Dostęp Otwarty

Felieton

Finansowanie i wycena świadczeń, niekończący się problem

Prof. dr hab. med. Andrzej Kawecki

Small kawecki a ww003 x opt

Prof. dr hab. med. Andrzej Kawecki

Trwają prace nad modyfikacjami w zakresie finansowania świadczeń medycznych, w tym również dotyczących leczenia onkologicznego. Znaczenie tego złożonego problemu dla funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej jest kluczowe. Z jednej strony potrzebne jest zapewnienie możliwości leczenia chorych zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy, z drugiej zaś utrzymanie wydolności finansowej szpitali, przy wiadomym ograniczeniu środków dostępnych w systemie. Nie ma wątpliwości, że dotychczasowy model uzależniający wprost proporcjonalnie budżet jednostek ochrony zdrowia wyłącznie od liczby i rodzaju realizowanych świadczeń powinien ulec zmianie. Szpital nie może być traktowany jak fabryka, ponieważ w takim wariancie najbardziej istotny podmiot działania, czyli pacjent, schodzi na drugi plan, co jest niedopuszczalne. Obecnie obowiązujący system skutkuje także patologicznym zjawiskiem rywalizacji o procedury pomiędzy jednostkami ochrony zdrowia. Najbardziej cenione i poszukiwane są świadczenia dobrze wycenione i relatywnie proste w realizacji. Procedury złożone, kosztochłonne, związane z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, a także samo leczenie powikłań są przedmiotem „spychoterapii”, której ostatecznym etapem, w przypadku onkologii, są zwykle duże ośrodki wielospecjalistyczne. Zjawisko to stało się nagminne i stanowi jedną z przyczyn nadmiernej generacji kosztów w szpitalach publicznych. Pozytywem natomiast jest fakt, że obecne Ministerstwo Zdrowia wydaje się zdeterminowane do przeprowadzenia zmian.

Optymalizacja finansowania i wyceny świadczeń jest procesem niewątpliwie trudnym i złożonym. Posłużę się jedynie wybiórczymi przykładami istniejących problemów. W zakresie radioterapii wskutek rozporządzeń okołopakietowych doszło do wytworzenia patologicznej sytuacji. Nie do końca przemyślane decyzje spowodowały zrównanie wyceny hospitalizacji do radioterapii z pobytem hostelowym. O fatalnych skutkach wdrożenia tych zasad dla wielodyscyplinarnych szpitali już kilka razy pisałem. Jednocześnie pomimo wieloletnich starań środowiska wycena samej radioterapii pozostała zróżnicowana jedynie w zależności od stosowanej techniki napromieniania, a nie całościowej strategii leczenia skojarzonego. W efekcie przykładowo refinansowanie leczenia chorego na wczesnego raka krtani niewymagającego zastosowania innych metod i pozostającego w hostelu jest na identycznym poziomie jak w przypadku stosowania jednoczesnej chemioradioterapii u chorych na miejscowo zaawansowane nowotwory, której niezbędnym elementem jest kosztochłonne postępowanie wspomagające i zwalczanie powikłań, realizowane w ramach wielotygodniowej hospitalizacji na oddziale onkologicznym. Skutki są proste do przewidzenia. Łatwiej leczyć tanio i bezpiecznie, niż za tę samą cenę stosować leczenie agresywne, generujące wysokie koszty bezpośrednie i pośrednie. I stąd bierze się „rywalizacja o chorego”. Remedium jest jedno, czyli dostosowanie wyceny świadczenia do rzeczywistych kosztów. Teoretycznie łatwe, a w praktyce okazuje się, że bardzo trudne. Ale konieczne. W innych działach onkologii sytuacja jest niewiele lepsza. Przykładem może być chirurgia onkologiczna i narządowa w zakresie związanym z leczeniem chorych na nowotwory. Istnieje wiele procedur, których wycena jest mówiąc potocznie przyzwoita. Ale bardzo dużo świadczeń pozostaje zdecydowanie niedoszacowanych. W tej drugiej grupie znajdują się niestety najbardziej złożone procedury chirurgiczne, wymagające współdziałania zespołów interdyscyplinarnych, często z udziałem wyszukanych technik rekonstrukcyjnych. Co więcej, niejednokrotnie jednostkowa wycena w danej grupie obejmuje niejednorodny, szeroki zakres zabiegów, w różnym stopniu kosztochłonnych. Taka sytuacja, analogicznie do radioterapii, budzi nieodpartą pokusę opierania aktywności medycznej na realizowaniu procedur w miarę prostych i dobrze wycenionych. A reszta? Reszta ponownie spada na wielospecjalistyczne szpitale onkologiczne dysponujące największym potencjałem medycznym. Tyle że niedoszacowanie procedur złożonych powoduje eskalację kosztów własnych i pogłębianie deficytu finansowego.

Zasady finansowania diagnostyki i leczenia onkologicznego muszą ulec zmianie. Ministerstwo Zdrowia może w tym zakresie liczyć na wsparcie Towarzystw Naukowych, a także nowo powstałego Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych im. Tadeusza Koszarowskiego. Dalsze funkcjonowanie obecnego systemu finansowania doprowadzi wielospecjalistyczne szpitale onkologiczne do bankructwa. Skutki dla polskiej onkologii nietrudno przewidzieć.