Dostęp Otwarty

Minisympozjum – immunologia

Immunomodulacja w wieku rozwojowym w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – fakty i mity

Ewa Bernatowska,1 Wojciech Feleszko,2 Bożena Cukrowska,3 Ilona Małecka,4 Anna Dobrzańska,5 Jacek Wysocki,4 Nel Dąbrowska-Leonik,1 Katarzyna Bernat-Sitarz,1 Anna Bręborowicz,6 Barbara Pietrucha,1 Edyta Heropolitańska-Pliszka,1 Aleksandra Lewandowicz-Uszyńska,7 Wojciech Janowicz,8 Teresa Jackowska,9 Małgorzata Pac,1 Beata Wolska-Kuśnierz,1 Bożena Mikołuć,10 Radosław Motkowski10

1Klinika Immunologii, Poradnia Immunologii oraz Poradnia Szczepień Grup Ryzyka, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

2Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, I Katedra Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie

3Zakład Patologii, Pracownia Immunologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

4Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

5Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

6Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

7III Katedra Pediatrii, Klinika Immunologii i Reumatologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu, Oddział Immunologii Klinicznej i Pediatrii, WSS im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

8Centrum Medyczne KRAJMED w Warszawie9Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

10Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do koresondencji: prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

Klinika Immunologii Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" ul. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa e-mail: immuno@czd.pl

Pediatr Dypl. 2013;17(1):27-37

Słowa kluczowe

pierwotny niedobór odporności, immunomodulacja, ostre zakażenia dróg oddechowych

Wprowadzenie

Ostre zakażenia dróg oddechowych (OZDO) są integralną częścią okresu dorastania prawie każdego dziecka. OZDO są uporczywe, ale ich przebieg zwykle jest łagodny. Zbyt duża liczba OZDO budzi jednak niepokój rodziców i skłania ich do szukania pomocy. Tę niszę ogromnych potrzeb i nadziei, poszukiwania złotego środka na zakażenia wypełniają media oraz informacje z internetu. Immunomodulacja jest obecnie słowem powszechnie nadużywanym, przypisywanym wielu suplementom diety. Rodzice głęboko przekonani o możliwościach współczesnej medycyny, pełni niepokoju o własne dziecko, proszą lekarza o lek, który przerwie pasmo ciągłych zakażeń.

Tymczasem, z punktu widzenia immunologa klinicznego, w świetle istniejących obecnie dowodów naukowych zakres oddziaływania na układ odporności, czyli stymulacja układu odporności, jest ograniczony, daleko węższy niż tego oczekują rodzice czy lekarze.

Niniejszy artykuł prezentuje właściwe postępowanie z dzieckiem z OZDO, które pozwoli lekarzowi pierwszego kontaktu sprawować nad nim prawidłową opiekę. Krok po kroku przedstawiamy standard postępowania oparty na nowoczesnej wiedzy medycznej, zgodnej z zasadami wiedzy opartej na dowodach naukowych (evidence based medicine, EBM).

Czy dziecko ma prawo chorować?

Small tab.1

Tabela 1. Czynniki ryzyka, które predysponują do zwiększonej liczby nawracających zakażeń dróg oddechowych

Oczywiście tak, szczególnie do 5 roku życia i to z powodu niedojrzałości układu odporności. Dziecko do 2 roku życia nie jest w stanie obronić się przed niektórymi patogenami. Zdarza się, że zakażenie może mieć dramatyczny przebieg (patrz – szczepienia ochronne). Każde dziecko musi stawić czoła licznym wirusom i bakteriom, z którymi jako nowicjusz spotyka się po raz pierwszy w życiu. Dziecko nabywa w ten sposób odporność i przy ponownym kontakcie z tym samym patogenem objawy zakażenia będą łagodniejsze lub też w ogóle nie wystąpią. Dziecko do 5 roku życia bez żadnych zaburzeń odporności może przebyć do ośmiu zakażeń dróg oddechowych w ciągu roku, a nawet więcej wtedy, gdy obecne są czynniki zwiększające ryzyko zakażeń (tab. 1).1 Rodzicom często chorujących dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola można powiedzieć: „Pani/pana dziecko ma prawo chorować co 3 tygodnie od jesieni do wiosny, inaczej mówiąc przebyć około 14 zakażeń”. Mimo że jest to przykre i męczące dla dziecka i rodziców, z punktu widzenia pediatry częstość ta nie jest niepokojąca. Jest to stan fizjologiczny. Czasami mogą się zdarzyć powikłania, najczęściej zapalenie ucha, wysięk w uchu, czasami zapalenie oskrzeli, rzadko zapalenie płuc. Problem pojawia się wtedy, gdy większość lub każde zakażenie powoduje tego typu powikłania, na przykład gdy „schodzi” na oskrzela lub powoduje zapalenie ucha. Wymaga to obserwacji, ewentualnie dodatkowych badań i leczenia.

Co jest najczęstszą przyczyną nawracających zakażeń dróg oddechowych?

Zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną OZDO u dzieci do 5 roku życia i dotyczą aż 85% przypadków.2 Zakażenia bakteryjne stanowią tylko 15%. Uważa się, że niemowlę może chorować nawet 8 razy w pierwszym roku życia, a liczbę zapaleń dróg oddechowych zwiększają czynniki środowiskowe (tab. 1). Po drugim roku życia średnio notuje się 5-7 zakażeń, w 3 i 4 roku życia ta liczba spada do 4. Dalszy spadek do średnio 3,5 zakażenia wirusowego w roku występuje w przedziale wieku 5-9 lat, a po 10 roku życia aż po wiek dorosły średnia liczba zakażeń to 2-3 epizody rocznie.3 Tak więc liczba zakażeń wyraźnie maleje z wiekiem.

Przyczyny i objawy nawracających zapaleń dróg oddechowych

Najczęstsze objawy kliniczne nawracających stanów zapalnych dróg oddechowych to 2-4-dniowa gorączka (etiologia wirusowa), ból, objawy wodnistego kataru, świądu nosa i kichania, uczucie zatkanego nosa, podrażnienie gardła, kaszel z lub bez objawów osłuchowych. Stan ogólny dziecka jest zwykle dość dobry.

W praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wśród niemowląt najczęstsze jest zakażenie RSV. Rinowirusy są najczęstszą przyczyną OZDO u starszych dzieci.4 Mieszane zakażenie bakteryjno-wirusowe występuje rzadko, u ok. 3%.4-6 Wśród zakażeń bakteryjnych streptokoki z grupy A β-hemolizujące uważane są za najczęstszą przyczynę OZDO.6 Należy zwrócić uwagę, że grupą szczególnego ryzyka zakażenia RSV są wcześniaki z przewlekłą chorobą płucną urodzone przed 30 tygodniem ciąży, które w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ otrzymują profilaktycznie humanizowane przeciwciało monoklonalne – paliwizumab, podawany w poradni neonatologicznej.7

Small tab.2

Tabela 2. Dziesięć ostrzegawczych objawów sugerujących pierwotny niedobór odporności

 U wielu dzieci liczba zachorowań wzrasta w związku z rozpoczęciem uczęszczania do zakładów opieki kolektywnej – żłobka, przedszkola (tab. 1). Gdy przebieg zachorowań ogranicza się do OZDO, nie ma konieczności podejmowania diagnostyki w kierunku pierwotnych niedoborów odporności. Te przedszkolne, choć niestety uciążliwe, objawy nie wskazują na pierwotny niedobór odporności (tab. 2). Mniej niż połowa OZDO przebiega z nadreaktywnością błon śluzowych dróg oddechowych i towarzyszy jej wydzielanie śluzu. Spływający po tylnej ścianie gardła śluz powoduje silny kaszel i objawy osłuchowe, które często po dobrym oklepaniu dziecka nie są słyszalne. To może wskazywać na alergiczne podłoże zmian, chociaż wykonane testy alergiczne i badanie stężenia IgE u dzieci do 3 roku życia wskazują na atopię rzadziej niż w późniejszym wieku. To zakażenia wirusowe zapoczątkowują objawy nadreaktywności błon śluzowych z nadmiernym wydzielaniem śluzu i przewlekłym kaszlem spowodowanym nadmiarem wydzieliny. Objawy te nie są wskazaniem do podania antybiotyków. Decyzja o ewentualnym podaniu leków rozkurczających oskrzela czy steroidów wziewnych powinna zależeć od podejrzenia lub rozpoznania astmy na podstawie tzw. indeksu API (Asthma Prediction Index).8

Poniżej zamieszczamy kolejność czynności podejmowanych przez lekarza POZ w celu poprawnej oceny stanu zdrowia i właściwych działań profilaktycznych w przypadku każdego dziecka będącego pod jego opieką.

Określenie czynnika ryzyka wzrostu częstości zakażeń dróg oddechowych

Analiza przyczyn wysokiej zapadalności na OZDO u dzieci wskazuje, że eliminacja większości wymienionych w tabeli 1 czynników ma zasadniczy wpływ na ograniczenie liczby zakażeń. Czynniki środowiskowe, których wpływ na zdrowie dziecka wydaje się z pozoru oczywisty (np. mycie rąk, unikanie dymu tytoniowego, zdrowe odżywianie), powinny być przedyskutowane z rodzicami dziecka podczas wizyty lekarskiej (tab. 1).