Wprowadzenie

W pracy przedstawiono wpływ dynamiki rozwoju organizmu dziecka na procesy wchłaniania, dystrybucji, eliminacji leku i jego działanie oraz wskazania uzasadniające monitorowanie leków u dzieci. Podkreślono także rolę terapii pod kontrolą stężenia leku w tej grupie chorych, która z jednej strony pozwala na dobór dawki leku oparty na kryteriach farmakokinetycznych i klinicznych, a z drugiej w znacznym stopniu przyczynia się do zwiększenia efektywności i bezpieczeństwa leczenia.

Oznaczanie stężenia leku

Terapia monitorowana stężeniem leku we krwi (therapeutic drug monitoring,TDM), nazywana również w polskim piśmiennictwie terapeutycznym monitorowaniem leków (TML), jest działaniem mającym na celu optymalizację dawkowania leku u indywidualnego chorego opartą na pomiarach jego stężenia w płynach ustrojowych oraz ocenę stanu klinicznego. Postępowanie tego typu ma na celu uzyskanie stężenia terapeutycznego danego leku. Ustalony na podstawie wieloośrodkowych badań farmakokinetyczno-klinicznych zakres tego stężenia charakteryzuje się największym prawdopodobieństwem skuteczności działania leku, z jednoczesnym najmniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Celem TDM jest więc indywidualizacja farmakoterapii oparta na zasadach farmakokinetyki i kryteriach klinicznych.

Wskazaniami do oznaczania stężenia leku w ramach TDM są:

• wąski współczynnik terapeutyczny leku, tj. mała różnica między jego stężeniem toksycznym a terapeutycznym

• duże różnice międzyosobnicze dotyczące zależności dawka-stężenie leku we krwi, co oznacza, że podanie takiej samej dawki leku może u jednych chorych powodować uzyskanie stężenia toksycznego, a u innych – subterapeutycznego

• nieliniowa farmakokinetyka (brak proporcjonalnej zależności między stężeniem a dawką)

• długie oczekiwanie na działanie terapeutyczne (kilka tygodni)

• kontrola farmakoterapii w przypadku konieczności stosowania dużych dawek leku (np. leki przeciwnowotworowe, psychotropowe)

• ocena współpracy z chorym – szczególnie dotyczy to dzieci, co może wynikać z braku samokontroli, występowania wymiotów, niewłaściwej opieki nad chorym

• ocena skuteczności i bezpieczeństwa nowych leków.¹

W warunkach klinicznych wskazaniami uzasadniającymi monitorowanie stężenia leku są takie sytuacje, jak:

• brak oczekiwanego działania terapeutycznego, wystąpienie nieoczekiwanych działań niepożądanych lub toksycznych po zastosowaniu konwencjonalnego schematu dawkowania leku. Przyczyną tego mogą być różne czynniki zmieniające farmakokinetykę leku lub jego nieregularne i niezgodne z zasadami stosowanie przez chorego

• różnice w farmakokinetyce leków wynikające z wieku chorego, występujące głównie u dzieci i osób w podeszłym wieku, oraz związane z innymi czynnikami, m.in. u chorych z uwarunkowaną genetycznie różną szybkością metabolizmu leków

• interakcje z innymi lekami przyjmowanymi równocześnie

• współistnienie chorób wpływających na farmakokinetykę leków, np. niewydolności nerek, której może towarzyszyć upośledzenie eliminacji leków wydalanych głównie z moczem, ciężkiego schorzenia wątroby zmieniającego metabolizm leków oraz chorób przewodu pokarmowego i wątroby zmieniających dostępność biologiczną leków

• wskazaniem uwzględniającym pomiary stężenia leków jest również każdorazowa zmiana w trakcie terapii odnosząca się do postaci lub drogi podania leku.¹

Prowadzenie TDM w rutynowym postępowaniu klinicznym wymaga stosowania odpowiednio czułych i dokładnych metod analitycznych pozwalających na szybkie i precyzyjne oznaczanie stężenia danego leku w materiale biologicznym (krew, mocz, ślina). Należą do nich metody immunochemiczne (EIA, FPIA, ELISA) i techniki chromatograficzne. Obecnie metodą referencyjną w terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi jest wysokosprawna chromatografia cieczowa z tandemową spektometrią mas (LC/MS/MS).² Wysoka czułość i selektywność tych metod pozwalają na oznaczanie bardzo małych stężeń leków w próbkach biologicznych o małej objętości. Jest to szczególnie ważne u dzieci, u których problemem może być pobranie krwi do analizy.