Ostry dyżur pediatryczny

RADA NAUKOWA DZIAŁU Dr n. med. Małgorzata Wielopolska (przewodnicząca) ZPZOZ, Otwock, Dr hab. n. med. Anna Klukowska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM, Dr hab. n. med. Artur Mazur Kliniczny Oddział Pediatrii z Pododdziałem Neurologii Dziecięcej, Szpital Wojewódzki Nr 2, Rzeszów, Dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi

Dziecko z obrzękiem kończyny dolnej w izbie przyjęć

Dr hab. n. med. Paweł Łaguna

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM

Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Paweł Łaguna, Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM, ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa, e-mail: pawelaguna@onet.eu

Pediatria po Dyplomie 2015;19(1):57-64

Słowa kluczowe

zakrzepica, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Opis przypadku

Do izby przyjęć zgłosili się rodzice z 15-letnią dziewczynką z powodu pojawienia się przed 2 dniami bolesności i obrzęku prawej kończyny dolnej. W wywiadzie nie podano urazu, gorączki ani innych dolegliwości. Na podstawie wywiadu rodzinnego ustalono, że ojciec biologiczny dziecka zmarł w wieku 35 lat z powodu zatorowości płucnej.

Przy przyjęciu stan ogólny dziewczynki był dobry. W badaniu przedmiotowym skóra bez zmian patologicznych, śluzówki różowe, wilgotne, bez wybroczyn, migdałki podniebienne w łukach, bez nalotów. Temperatura wynosiła 36,3ºC, oddechy 16/min, czynność serca 78/min, RR 95/60, szmer oddechowy symetryczny, prawidłowy, tony serca głośne, prawidłowo akcentowane. Tętno na tętnicach obwodowych było prawidłowo wyczuwalne, skóra kończyn prawidłowo ucieplona. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Stwierdzono powiększenie obwodu uda i podudzia prawego oraz bolesność uciskową prawej kończyny dolnej. Wykonano badania dodatkowe: morfologię, badanie ogólne moczu, biochemię (mocznik, kreatynina, jony, ALT/AST), RTG klatki piersiowej, EKG, USG brzucha. Wyniki badań pozostawały bez odchyleń. W USG doplerowskim kończyn dolnych stwierdzono cechy rozległej zakrzepicy w żyle udowej prawej przechodzącej na żyłę biodrową wspólną.

Skierowano dziewczynkę na oddział hematologii w celu dalszego leczenia.

Przy przyjęciu na oddział hematologii dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym. W kontrolnych badaniach na oddziale czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i INR były w normie, stężenie dimeru D 8362,50 µg/l (norma 170-550). Do leczenia włączono nadroparynę w dawce 100 j./kg m.c. co 12 godzin. W kontrolnym USG wykonanym po 5 dniach: żyła biodrowa zewnętrzna, udowa głęboka na całej długości niedrożne, bez widocznego przepływu; żyła udowa w okolicy więzadła pachwinowego poszerzona do 15 mm, wypełniona skrzepliną. W wykonanych badaniach w kierunku trombofilii stwierdzono heterozygotyczną mutację genu czynnika V typu Leiden. W 7 dobie leczenia nadroparyną dołączono warfarynę, początkowo w dawce 5 mg (0,14 mg/kg). W 3 dobie leczenia oznaczono INR, który wynosił 2,5 i odpowiadał stężeniu terapeutycznemu leku. Wówczas odstawiono nadroparynę i zaplanowano kontrolne badanie INR za 7 dni. Po 2 tygodniach od włączenia leczenia przeciwzakrzepowego uzyskano zmniejszenie obwodu prawej kończyny dolnej i poprawę w obrazie doplerowskiego USG.

Dziewczynkę wypisano do domu z zaleceniami kontynuowania leczenia przeciwkrzepliwego i utrzymywania INR w granicach 2,0-3,0 oraz okresowej kontroli w poradni hematologicznej.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wprowadzenie

Jednym z wyzwań, przed którymi stają lekarze izby przyjęć w swojej praktyce, są przypadki dzieci zgłaszających się z bólem kończyny dolnej. W rozpoznaniu różnicowym tego [...]

Wywiad

Podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad lekarski, który często umożliwia ustalenie wstępnego rozpoznania. Należy zapytać:

Badanie przedmiotowe

Oglądamy skórę pod kątem występowania wysypki, wybroczyn, podbiegnięć krwawych, zmian zapalnych, sinicy, poszerzenia żył powierzchownych oraz oceniamy napięcie, ucieplenie, zabarwienie skóry [...]

Bóle kończyny a badania laboratoryjne

Podstawowe badania laboratoryjne w diagnostyce bólu kończyny:

Przyczyny obrzęku kończyny dolnej (diagnostyka różnicowa)

W diagnostyce różnicowej bólu kończyny bardzo istotne są wywiad i badania dodatkowe. Kluczowe znaczenie ma czas wystąpienia bólu (ostry, nawracający czy przewlekły), związek [...]

Rozpoznanie

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i dodatkowych badań rozpoznano chorobę zakrzepowo-zatorową żył głębokich prawej kończyny dolnej oraz trombofilię (heterozygotyczną mutację genu czynnika [...]

Leczenie

Leczenie przeciwzakrzepowe u dzieci od lat stanowiło istotny problem kliniczny, głównie za sprawą braku powszechnie uznawanych standardów postępowania przeciwzakrzepowego. W większości przypadków było [...]

Podsumowanie

Zgłaszający się na izbę pacjent z bólem kończyny wymaga wnikliwej diagnostyki. Po zebraniu dokładnego wywiadu oraz wykonaniu dodatkowych badań należy podjąć odpowiednie [...]