Wprowadzenie

dr n. med. Jolanta Popielska

prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Częstym problemem w praktyce pediatrycznej jest różnicowanie zmian skórnych. Ich przyczyną mogą być choroby infekcyjne (wirusowe, bakteryjne), dermatologiczne, zarażenia pasożytami czy alergia. Przy ustalaniu rozpoznania należy wnikliwie zebrać i przeanalizować wywiad dotyczący nie tylko zmian skórnych, ale również innych prezentowanych objawów, ewentualnego leczenia, chorób przewlekłych, szczepień czy wyjazdów. W ocenie wykwitów należy uwzględnić ich charakter (rodzaj, wielkość, zabarwienie, uwypuklenie ponad powierzchnię skóry), zajmowany obszar skóry bądź śluzówek, kolejność i szybkość narastania, ewolucję, sposób ustępowania. Częstą przyczyną zmian skórnych u dzieci są choroby wirusowe.

Omówienie

Zmiany skórne są częstym objawem klinicznym zakażeń wirusowych. Uwzględniając charakter zmian, dzielimy je na wysypki plamiste, plamisto-grudkowe (najczęstsze) i pęcherzykowe.^1,2 Mogą być one dominującym objawem choroby (choroby wysypkowe, np. odra, różyczka) lub towarzyszyć innym charakterystycznym dla danego zakażenia objawom (np. mononukleozie zakaźnej, zakażeniom adeno- czy enterowirusowym).

Wysypki stanowią często problem diagnostyczny i są powodem kierowania pacjentów do specjalistów. Oceniając zmiany skórne, należy zwrócić uwagę na ich charakter (plamki, grudki, pęcherzyki, zmiany mieszane), uwypuklenie ponad powierzchnię skóry, kolor (bladoróżowy, różowy, żywoczerwony; zmiana krwotoczna), wielkość poszczególnych zmian, ich ewolucję, ucieplenie, szybkość narastania, kolejność zajmowanych fragmentów skóry (w jednym czasie, stopniowo), oszczędzenie pewnych obszarów, zajęcie śluzówek, czas trwania oraz sposób ustępowania (kolejność, szybkość, przebarwienia, łuszczenie).

Nie wolno zapominać, że zmiany skórne są zazwyczaj tylko jednym z objawów. Analizując wyłącznie charakter wysypki, nie można ustalić rozpoznania. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę wszystkie objawy pacjenta. Ważne jest uzupełnienie wywiadu, zwłaszcza w zakresie innych chorób (np. alergii), przyjmowanych (obecnie lub w przeszłości) leków, podróży i wykonanych szczepień ochronnych. Warto również wziąć pod uwagę aktualnie panującą sytuację epidemiologiczną w Polsce lub kraju, do którego dziecko wyjeżdżało.

Celem artykułu jest przedstawienie chorób wirusowych, w których stwierdza się występowanie plamistych i plamisto-grudkowych zmian skórnych.

Plamką określa się wykwit znajdujący się na poziomie skóry, palpacyjnie niewyczuwalny. W zależności od wielkości zmian skórnych wysypki można podzielić na drobno- (do 1-2 mm), średnio- (≤5 mm) i gruboplamiste (>5 mm). Grudka jest zmianą skórną wystającą ponad powierzchnię skóry, wyraźnie odgraniczoną, z reguły o większej spoistości, niezawierającą płynu. Plamki i grudki należy odróżnić od wykwitów występujących w przebiegu ostrych reakcji alergicznych – tzw. bąbli pokrzywkowych. Są to również wykwity wystające ponad powierzchnię skóry, niezawierające płynu. Zwykle przybierają kolor białokremowy, różowy lub czerwony, z rumieniową obwódką. Charakteryzuje je nieregularność wielkości i kształtu oraz szybkie powstawanie i ustępowanie (tzw. pełzanie). Często towarzyszy im obrzęk skóry.²

Do klasycznych chorób wysypkowych zalicza się: rumień nagły (trzydniówkę), różyczkę, odrę i rumień zakaźny. Wysypka jako objaw towarzyszący może wystąpić na przykład w zakażeniach enterowirusami, mononukleozie zakaźnej, zakażeniu HIV oraz być manifestacją kliniczną infekcji wirusowych pod postacią zespołu Gianottiego-Crostiego. Wobec wprowadzenia w Polsce obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko odrze (w 1975 r.) i różyczce (dla dziewcząt w 13 roku życia w 1988 r. i dla obojga płci w 2004 r.) obserwuje się zdecydowane zmniejszenie liczby zachorowań.^3-5 Dlatego w przypadku stwierdzenia zmian skórnych odro- lub różyczkopodobnych należy tym bardziej wnikliwie przeanalizować przebieg choroby, a powyższe zakażenia potwierdzić badaniami serologicznymi lub genetycznymi.

Odra

Odra jest chorobą zakaźną wywołaną przez RNA wirusa z rodziny Paramyxoviridae rodzaju Morbilli. Przed erą szczepień epidemie odry występowały co 2-3 lata – tak jest nadal w krajach, gdzie nie prowadzi się masowych szczepień przeciwko odrze.³ W Polsce szczepienia te są obowiązkowe od 1975 roku, wyszczepialność wynosi ponad 95%. Dzięki temu, w porównaniu z wieloma krajami Europy, gdzie w ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost zachorowań, sytuacja epidemiologiczna jest stabilna.^3,5,6 Przed wprowadzeniem szczepień w Polsce rejestrowano od 70 000 do 200 000 przypadków rocznie, w okresach epidemicznych umierało 200-300 dzieci. Obecnie rocznie rejestruje się od 13 (2005 i 2010 rok) do 114 (2009 rok) przypadków odry.³

Choroba dotyczy nieuodpornionych dzieci w wieku od 5 do 10 roku życia. Zazwyczaj, o ile matka chorowała lub była szczepiona, nie chorują dzieci <6 miesiąca życia (przeciwciała matczyne chronią dziecko do 6-8 miesiąca życia). Zakażenie następuje drogą kropelkową. Po okresie wylęgania trwającym 9-11 dni występują objawy tzw. okresu prodromalnego (nieżytowego): gorączka, suchy, szczekający kaszel, nieżyt nosa, zapalenie spojówek z łzawieniem i światłowstrętem dające obraz „zapłakanej twarzy”. W badaniu przedmiotowym stwierdza się powiększenie podżuchwowych i szyjnych tylnych węzłów chłonnych, często również powiększenie śledziony. Objawom tym może towarzyszyć krótkotrwała drobnoplamista wysypka (rash). Ustępuje ona przed pojawieniem się właściwej wysypki odrowej. Na śluzówce policzków na wysokości dolnych zębów trzonowych pojawiają się szarobiałe plamki średnicy 1-2 mm, otoczone czerwoną obwódką – zwane plamkami Koplika-Fiłatowa. Stanowią one objaw patognomoniczny dla odry, utrzymują się zwykle 1-3 dni i giną w momencie wystąpienia właściwej wysypki. Okres zwiastunów trwa zwykle 3-4 dni.

Na początku okresu wysypkowego nasilają się objawy prodromalne, stopniowo ustępując w kolejnych dobach. Wysypka jest gruboplamista, żywoczerwona (jedna z najintensywniejszych wysypek w chorobach zakaźnych) i ma charakter zstępujący. Początkowo pojawia się za uszami, na karku, wzdłuż linii włosów, aby w ciągu pierwszej doby zająć skórę twarzy, szyi, górnej części ramion i klatki piersiowej. W drugiej dobie wysypka nasila się i dodatkowo zajmuje klatkę piersiową, skórę brzucha, pleców. W trzeciej dobie wysypka obejmuje skórę kończyn górnych, ud i stóp. Od 4 doby wysypka zaczyna się przebarwiać, brunatniejąc w kolejności pojawiania się – początkowo na twarzy, a w kolejnych dobach na tułowiu i kończynach. Skóra sprawia wtedy wrażenie suchej i brudnej, łuszczy się otrębiasto.

Odra jest zakaźna 3-5 dni przed wystąpieniem wysypki, zakaźność utrzymuje się do 3 dni od pojawienia się zmian skórnych (w 4 dobie wysypki pacjent przestaje zakażać). W ciągu 10-14 dni chory zazwyczaj wraca do normalnej aktywności. W badaniach dodatkowych stwierdza się zwykle leukopenię ze względną limfocytozą, może wystąpić zmniejszenie liczby płytek, nieznaczny wzrost aktywności aminotransferaz, u dorosłych obserwuje się hiperbilirubinemię.

Zapobieganie chorobie polega na obowiązkowym szczepieniu wszystkich dzieci w 13-14 miesiącu oraz w 10 roku życia. U pacjentów z niedoborami odporności i innymi obciążeniami wskazana jest profilaktyka bierna swoistą hiperimmunizowaną globuliną lub gammaglobuliną ludzką. Powikłania w przebiegu odry mogą wynikać z ciężkości zakażenia wirusowego lub z nadkażenia bakteryjnego osłabionego chorobą organizmu. Częste są infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych (płuc, krtani, oskrzeli, oskrzelików, ucha środkowego). Nieco rzadziej obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego, wyrostka robaczkowego. Do najniebezpieczniejszych należą powikłania neurologiczne, takie jak ostre zapalenie mózgu (śmiertelność 70%), rdzenia kręgowego, opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Guillaina-Barrégo, porażenie połowicze, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Rzadkie (1/1 000 000 przypadków odry), ale niezwykle groźne jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (LESS – leukoencephalitis subacuta scleroticans, SSPE – subacute sclerosing panencephalitis). Przebiega jako zakażenie latentne, a objawy ujawniają się wiele lat po przechorowaniu odry, głównie u dzieci, które chorowały w 1 roku życia. Rokowanie jest złe, choroba zawsze prowadzi do zgonu pacjenta.^1,2,7-9

Różyczka

Różyczka jest chorobą wywołaną przez RNA wirusa rodzaju Rubivirus z rodziny Togaviridae. Szczyt zachorowań występuje zimą i wczesną wiosną. Przed erą szczepień epidemie (głównie wśród dzieci w wieku 5-15 lat) występowały co 4-6 lat. Obecnie liczba zachorowań w poszczególnych krajach zależy od czasu, jaki upłynął od wprowadzenia szczepień, i odsetka osób zaszczepionych. Swoistym wykładnikiem występowania różyczki jest liczba dzieci z zespołem różyczki wrodzonej (na świecie według danych szacunkowych WHO – 100 000 dzieci/rok). W 2012 roku w Europie rozpoznano 27 276 przypadków różyczki (76% w Rumunii, 23% w Polsce).³ W Polsce w pierwszym półroczu 2013 roku odnotowano prawie 10-krotny wzrost zachorowań na różyczkę (ponad 32 000 zakażeń) w porównaniu z rokiem 2012. Zachorowania najczęściej dotyczyły wcześniej nieszczepionych młodych mężczyzn w wieku 15-29 lat. Obecnie WHO realizuje program eradykacji odry i różyczki. Dla regionu europejskiego za datę eliminacji powyższych chorób przyjęto rok 2015.²