Dostęp Otwarty

Endodoncja

Resekcja wierzchołka korzenia

Lek. dent. Tomasz Olek

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Wydział Lekarsko-Dentystyczny w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, kierownik: prof. dr hab. med. Marta Tanasiewicz

Studium Doktoranckie, Wydział Lekarsko-Dentystyczny w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, kierownik: prof. dr hab. med. Ewa Żukowska-Szczechowska

Apektomia jest uzupełnieniem nowoczesnej endodoncji i pozwala wyeliminować zmiany okołowierzchołkowe i powikłania jatrogenne, których nie można usunąć w trakcie leczenia kanałowego

Pomimo obserwowanego w ostatnich latach intensywnego rozwoju endodoncji oraz wysokiego odsetka skutecznego leczenia kanałowego, wciąż zdarzają się przypadki kliniczne wymagające wykonania zabiegu resekcji wierzchołka korzenia, zwanego również apektomią. Polega ona na całkowitym usunięciu tkanki ziarninowej, poziomym odcięciu części wierzchołkowej korzenia, opracowaniu, a następnie wstecznym wypełnieniu kanału korzeniowego.

Resekcja wierzchołka powinna być zaplanowana i przeprowadzona jako procedura endodontyczna z dostępu chirurgicznego, więc bardziej właściwe jest użycie terminu „endodoncja chirurgiczna” zamiast „chirurgia endodontyczna”.[5] Le-
karze endodonci, spośród wszystkich specjalności stomatologicznych, mają największy dostęp do mikroskopów zabiegowych i specjalistycznego instrumentarium, a także posiadają najlepsze rozeznanie w często skomplikowanej i nietypowej anatomii kanałów korzeniowych. Dlatego to właśnie oni powinni wykonywać zabiegi apektomii.

Niepowodzenia leczenia

W przypadku stwierdzenia niepowodzenia leczenia endodontycznego należy określić jego przyczynę, tak aby ocenić, czy możliwe jest przeprowadzenie skutecznego ponownego leczenia kanałowego (tzw. reendo), w trakcie którego możemy wykonać obturację wcześniej pominiętych kanałów. Może to być wystarczające do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego albo postępowaniem z wyboru będzie wykonanie apektomii.

Wskazania do zabiegu resekcji wierzchołka korzenia

► Brak możliwości wykonania rewizji leczenia.

► Niepowodzenie ponownego leczenia endodontycznego.

► Niedrożność kanału korzeniowego w części wierzchołkowej.

► Złamanie korzenia w części wierzchołkowej.

► Niepowodzenia proceduralne zlokalizowane w 1/3 wierzchołkowej, powstałe w trakcie leczenia (takie jak: utworzenie stopnia, perforacja kanału, złamanie narzędzia).

► Znaczne przepchnięcie materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy.

► Odmienności anatomiczne uniemożliwiające mechaniczne opracowanie a następnie szczelną, trójwymiarową obturację.

► Obecność zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych, która nie goi się w ciągu czterech lat od obturacji kanału lub powstała po zakończonym leczeniu.

► Zmiana w obrębie tkanek okołowierzchołkowych zęba zaopatrzonego rozległą, stałą pracą protetyczną.

► Niepowodzenie wcześniejszego zabiegu resekcji.

Przeciwwskazania do zabiegu

  • Niekorzystny stosunek długości korony do długości korzenia.
  • Zniszczenie tkanek twardych korony w stopniu uniemożliwiającym odbudowę protetyczną.
  • Zaawansowane periodontopatie.
  • Bliska obecność struktur anatomicznych (takich jak: nerw zębodołowy dolny, zatoka szczękowa), które mogą ulec uszkodzeniu w trakcie zabiegu.
  • Struktury przeszkadzające w dostępie i uwidocznieniu pola zabiegowego.
  • Czynniki ogólnomedyczne: nie ma szczególnych przeciwwskazań do zabiegów resekcji wierzchołków korzeni, które byłyby różne od obowiązujących podczas innych zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej.
  • Brak zgody pacjenta.

Większość przeciwwskazań do zabiegu endodoncji chirurgicznej jest względna i może być skorygowana lub odpowiednio potraktowana przez doświadczonego operatora.

Przebieg zabiegu

1. Znieczulenie

2. Wytworzenie płata śluzówkowo-okostnowego

3. Osteotomia

4. Resekcja

5. Wsteczne opracowanie i wypełnienie wierzchołka korzenia

6. Repozycja płata i szycie

Znieczulenie

Uzyskanie głębokiego znieczulenia (także z przedłużonym czasem działania po zabiegu) i hemostazy w polu zabiegowym odgrywa bardzo ważną rolę w mikrochirurgii. Zwiększa komfort pacjenta oraz eliminuje niepokój w trakcie i po zabiegu. Odpowiednia hemostaza poprawia widoczność w ograniczonym polu zabiegowym, dzięki czemu mamy możliwość dokładniejszego oglądu powierzchni zresekowanego korzenia.

Postępowaniem z wyboru jest zastosowanie środka znieczulającego z epinefryną w stężeniu 1:50 000.[6] Do uzyskania wystarczającego znieczulenia i hemostazy zazwyczaj wystarcza 2-4 ml. Wstrzykujemy go powoli, metodą mnogich iniekcji na poziomie wierzchołków korzeni w miejscu operowanym. Anestezja powinna być uzupełniona znieczuleniem przewodowym podanym w obrębie szczęki do otworu podniebiennego większego lub otworu przysiecznego, a w żuchwie w okolice otworu żuchwowego lub otworu bródkowego. Zaleca się, aby pomiędzy podaniem znieczulenia a dalszym działaniem odczekać 10-15 minut, dopóki tkanki miękkie w całym polu zabiegowym nie ulegną zblednięciu.

Płat śluzówkowo-okostnowy

Podczas zabiegów z zakresu chirurgii okołowierzchołkowej obecnie zaleca się dwa rodzaje płata śluzówkowo-okostnowego: płat prostokątny (trapezoidalny) oraz trójkątny.

Najczęściej stosowanym płatem w chirurgii okołowierzchołkowej jest płat trójkątny. Jest on wskazany w odcinku przednim i tylnym, zarówno szczęki, jak i żuchwy. Pierwsze cięcie (horyzontalne) wykonuje się w bruździe dziąsłowej wzdłuż brzegów zębów. Następne cięcie, pionowe uwalniające, przeprowadza się pomiędzy wyniosłościami korzeni z zachowaniem równoległości względem długiej osi korzeni. Należy pamiętać, aby utrzymywać podstawę płata tak szeroką jak jego górna część oraz aby pionowe cięcie było jak najbardziej równoległe względem pionowo ułożonego unaczynienia i układu włókien kolagenowych. Postępowanie takie zmniejsza krwawienie i przyspiesza proces gojenia.

Płat prostokątny, w porównaniu z płatem trójkątnym, wymaga wykonania drugiego pionowego cięcia uwalniającego. Płat ten znajduje zastosowanie w przypadku zabiegów zlokalizowanych w odcinku przednim, kiedy wymagany jest szerszy dostęp, a także wtedy, kiedy zabiegowi poddaje się większą liczbę zębów lub przy długich korzeniach operowanych zębów.

W przypadku zębów zaopatrzonych stałymi uzupełnieniami protetycznymi oraz ze względu na estetykę wskazane jest przeprowadzenie submarginalnego cięcia. Ten rodzaj cięcia nie obejmuje dziąsła brzeżnego i międzyzębowego. Jego zastosowanie wymaga obecności co najmniej 2-3 mm dziąsła przyczepionego, licząc od dna rowka dziąsłowego. Dlatego cięcie submarginalne jest zazwyczaj przeciwwskazane w obrębie żuchwy.

W celu atraumatycznego uwolnienia płata należy stosować ostry raspator. Odwarstwianie rozpoczyna się od umieszczenia narzędzia pod cięciem uwalniającym na poziomie dziąsła związanego. Następnie odwarstwianie kontynuujemy do brzegu koronowego, a dopiero potem w kierunku wierzchołka.