Stomatologia minimalnie interwencyjna standardem postępowania

stomatologii: kariologii, endodoncji, chirurgii, periodontologii, protetyce i ortodoncji.

W ostatnich latach minimalnie inwazyjne metody leczenia zyskują coraz więcej zwolenników na całym świecie. Rozwój innowacyjnych technologii umożliwił stomatologom korzystanie z nowoczesnych metod diagnostycznych (CBCT, DIAGNOdent, FOTI), urządzeń optycznych (lupy, mikroskopy, endoskopy), narzędzi wykonanych z nowych stopów metali (NiTi, M-wire) oraz udoskonalonych materiałów odtwórczych. Wykorzystanie w diagnostyce i terapii nowych możliwości pozwala na precyzyjne wykonywanie zabiegów z oszczędną preparacją tkanek pacjenta.

Powszechnie wiadomo, że próchnica jest chorobą społeczną o wieloczynnikowej etiologii. Istotną rolę w powstawaniu i rozprzestrzenianiu się zmian destrukcyjnych w tkankach zęba, oprócz drobnoustrojów i węglowodanów zawartych w płytce nazębnej, odgrywa gospodarz. Histologiczna i anatomiczna budowa twardych struktur zęba, higiena jamy ustnej, skład, ilość i zdolności buforowe śliny, a także nawyki żywieniowe to czynniki istotnie modyfikujące przebieg procesu próchnicowego. Powstawanie ubytku próchnicowego rozpoczyna się od stopniowej utraty minerałów z tkanek zęba. Koncepcja stomatologii minimalnie interwencyjnej w kariologii zakłada, że należy diagnozować próchnicę w jej wczesnych stadiach, a w leczeniu stosować zabiegi oszczędzające tkanki pacjenta. Działania profilaktyczne ukierunkowane na modyfikacje czynników ryzyka muszą być nieodzownym elementem postępowania. Można zatem stwierdzić, że MID bazuje na czterech filarach (ryc.1).

Ryc. 1. Główne założenia koncepcji stomatologii minimalnie interwencyjnej – MID (minimal intervention dentistry).

Indywidualne ryzyko próchnicy

Ryzyko próchnicy jest definiowane jako prawdopodobieństwo wystąpienia przynajmniej jednego ubytku próchnicowego u pacjenta w określonej jednostce czasu. Rutynowo zalecane metody profilaktyczne są nieskuteczne u osób należących do grup zwiększonego ryzyka. Zgodnie z założeniami stomatologii minimalnie interwencyjnej, konieczne jest ustalenie ryzyka próchnicy indywidualnie dla każdego pacjenta – istnieje kilka modeli oceny (CARIOGRAM, PreViser, CAT – Caries Risk Assessment Tool). Często stosowanym narzędziem w kariologii jest CARIOGRAM. To wskaźnik pozwalający na określenie zależności między różnymi czynnikami sprzyjającymi progresji choroby a możliwością pojawienia się nowych ubytków próchnicowych. Każdemu z czynników ryzyka przypisuje się wartości liczbowe, w zależności od nasilenia cechy. Na tej podstawie program komputerowy, po przetworzeniu danych, przedstawia graficzny diagram kołowy obrazujący procentowy udział poszczególnych elementów tego ryzyka. Wraz z obniżaniem się wartości wskaźnika zagrożenie próchnicą wzrasta. Przyjęto, że wartości od 0 do 20 proc. świadczą o wysokim ryzyku próchnicy, 21-80 proc. znamionują średnie, natomiast 80-100 proc. to niskie ryzyko wystąpienia próchnicy.

Określenie indywidualnego profilu zagrożenia próchnicą jest kluczowym elementem przy planowaniu postępowania profilaktyczno-leczniczego. Istotą sukcesu w kwalifikacji pacjenta do grupy ryzyka jest uzyskanie odpowiednich informacji z wywiadu oraz dokładne badanie kliniczne. Identyfikacja czynników ryzyka, ich eliminacja lub modyfikacja, pozwalają na zahamowanie aktywnego procesu próchnicowego.

Wczesna diagnostyka i leczenie próchnicy przedubytkowej

W kariologii bardzo istotne jest wczesne wykrywanie ognisk próchnicy. Takie postępowanie ma na celu zahamowanie początkowych stadiów demineralizacji tkanek zęba dzięki zastosowaniu minimalnie interwencyjnych metod leczenia.

Standardem postępowania w diagnostyce próchnicy nadal jest badanie kliniczne w połączeniu ze zdjęciami skrzydłowo-zgryzowymi. Jednak nie zawsze w taki sposób udaje się uchwycić wczesne zmiany. Nowe narzędzia diagnostyczne oparte na zjawiskach optycznych (np. QLF, FOTI), pomiarach oporu elektrycznego w tkankach zmienionych próchnicowo (ECM) oraz nowoczesne techniki obrazowania radiologicznego (CBCT, PTR – Photothermal radiometry) pozwalają wykryć początkowe stadia demineralizacji w tkankach zęba. Najbardziej polecane techniki detekcji wczesnej próchnicy wykorzystują zjawisko fluorescencji wzbudzonej hydroksyapatytów (np. urządzenie DIAGNOdent). Światło o długości fali 630-650 nm wzbudza fluorescencję o większym natężeniu w ogniskach zmienionych próchnicowo niż w szkliwie o prawidłowej mineralizacji. Dodatkową zaletą przedstawionych metod jest możliwość monitorowania progresji lub regresji zmiany próchnicowej, ponieważ na wyświetlaczu pojawia się wartość fluorescencji, a jest ona wprost proporcjonalna do stopnia demineralizacji tkanek. Dzięki porównaniu wartości uzyskanych podczas kolejnych wizyt można obiektywnie ocenić skuteczność leczenia.

Inną metodą także często stosowaną do diagnostyki próchnicy wczesnej, szczególnie na powierzchniach stycznych, jest transiluminacja tkanek zęba. Jest ona prosta i bezpieczna dla pacjenta. Polega na naświetleniu strumieniem światła zimnego zęba w okolicy szyjki i interpretacji uzyskanego obrazu. W celu dokładniejszej diagnostyki polecane jest użycie światłowodu. Badanie przeprowadza się po oczyszczeniu i osuszeniu powierzchni stycznych, przy wyłączonym oświetleniu. Tkanki zęba o prawidłowej mineralizacji dają jednolicie wysycony obraz, natomiast w przypadkach demineralizacji widoczne jest ciemne ognisko na tle jaśniej wysyconego zarysu zęba.

Zgodnie z założeniami stomatologii minimalnie interwencyjnej, nowoczesne urządzenia diagnostyczne pozwalają na wczesną, nieinwazyjną diagnostykę początkowych zmian próchnicowych i zastosowanie ultrazachowawczych metod leczenia w przypadkach próchnicy przedubytkowej.

Podczas diagnostyki wczesnych zmian próchnicowych bardzo istotne jest rozróżnienie dwóch typów zmian: próchnicy początkowej i próchnicy zatrzymanej. (ryc. 2).

Ryc. 2. Ognisko próchnicy początkowej na powierzchni stycznej.

Oba ogniska znajdują się na powierzchni zęba przy zachowanej ciągłości szkliwa. Próchnica początkowa jest aktywnym ogniskiem choroby, które ulega progresji pod wpływem działania kwaśnych metabolitów bakteryjnych, natomiast próchnica zatrzymana jest rodzajem blizny tkankowej po wcześniejszym ognisku próchnicy i rzadko ulega zaostrzeniu. Różnicowanie tych zmian jest istotne przy podejmowaniu leczenia, ponieważ tylko próchnica początkowa będzie ulegała remineralizacji.

Profilaktyka

Współczesna koncepcja próchnicy zakłada, że obecność w jamie ustnej ubytku próchnicowego jest tylko objawem choroby. Nie można leczyć jej symptomów, lecz zająć się główną przyczyną, nie należy też koncentrować postępowania terapeutycznego tylko do miejscowego leczenia ubytków. Zrozumienie tej podstawowej zasady pozwoli na właściwe ukierunkowanie profilaktyki przeciwpróchnicowej. W celu zwiększenia efektywności działań profilaktycznych należy zawsze indywidualnie przeanalizować czynniki ryzyka u pacjenta i zmodyfikować je tak, aby zmniejszyć niebezpieczeństwo powstania nowych ubytków.

Szczotkowanie zębów pastą w fluorem oraz płukanie jamy ustnej dwa razy dziennie to standard zalecany u pacjentów z grupy niskiego ryzyka próchnicy. Wizyty kontrolne w tej grupie zalecane są raz w roku.

Pacjenci ze średnim ryzykiem próchnicy wymagają nieco więcej uwagi. Oprócz codziennych zabiegów higienicznych preparatami z fluorem, należy dokładnie skontrolować sposób oczyszczania przestrzeni międzyzębowych i zalecić odpowiedni sposób usuwania płytki nazębnej (nici dentystyczne, szczoteczki międzyzębowe, irygatory). Badania kontrolne powinny odbywać się co pół roku. Podczas każdej wizyty należy wykonać profesjonalne usunięcie złogów nazębnych połączone z aplikacją lakierów fluorkowych oraz ponownie przeanalizować czynniki ryzyka.

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka działania profilaktyczne i lecznicze są przeprowadzane etapami i można je podzielić na trzy fazy: kontrolną, leczenia inwazyjnego oraz utrzymania efektów leczenia.

Faza kontrolna to przede wszystkim analiza i modyfikacja elementów ryzyka (diety, czynników ogólnoustrojowych, przyjmowanych leków), dokładny instruktaż higieny jamy ustnej ze szczególnym uwzględnieniem przestrzeni międzyzębowych. U pacjentów w tej grupie ryzyka zalecane jest stosowanie past do zębów o wysokim stężeniu fluoru – 5000 ppm. W wybranych przypadkach zaleca się wykonanie ilościowych i jakościowych testów ślinowych, aby dodatkowo w działaniach profilaktycznych uwzględnić zastosowanie substytutów śliny. Celem fazy kontrolnej, która trwa od dwóch do czterech tygodni, jest przygotowanie pacjenta do kolejnych etapów leczenia.

Faza leczenia inwazyjnego to eliminacja aktywnych ognisk próchnicy w jamie ustnej. Ten etap polega na opracowywaniu i czasowym wypełnianiu wszystkich ubytków próchnicowych materiałami glasjonomerowymi. Wprowadza się także dodatkowo do stosowania w profilaktyce domowej preparaty o działaniu remineralizującym i regenerującym tkanki zęba – fosfopeptyd kazeiny w połączeniu z amorficznym fosforanem wapnia CPP-ACP (Tooth Mousse, MI Paste) po każdym szczotkowaniu. Po uzyskaniu odpowiedniej świadomości zdrowotnej oraz prawidłowym opanowaniu zabiegów higienicznych pacjent przechodzi do kolejnego etapu­.

Faza utrzymania efektów leczenia. Na tym etapie leczenia pacjent nadal stosuje wcześniej zalecone preparaty do utrzymania optymalnej higieny jamy ustnej. Wizyty kontrolne odbywają się co trzy miesiące i połączone są z aplikacją lakierów fluorkowych. W celu wczesnej diagnostyki próchnicy zalecane jest wykonanie zdjęć skrzydłowo-zgryzowych raz do roku. Ważnym elementem postępowania podczas tego etapu leczenia jest ponowna ocena ryzyka próchnicy. Jeśli u pacjenta z grupy wysokiego ryzyka uda się uzyskać redukcję próchnicy, jest to czynnik istotnie motywujący do kontynuacji zaleconych przez stomatologa zabiegów profilaktycznych.

Zabiegi minimalnie interwencyjne

Dzięki możliwości diagnostyki próchnicy na etapie demineralizacji szkliwa możliwe jest wczesne leczenie plamy próchnicowej. Początkowe stadia próchnicy charakteryzują się zmętnieniem i zwiększeniem porowatości powierzchni. Minimalnie interwencyjne zabiegi stosowane w takich przypadkach to przede wszystkim używanie preparatów o działaniu remineralizacyjnym (preparaty fluoru, Tooth Mousse, MI Paste). Ich głównym celem jest przywrócenie równowagi mineralnej w jamie ustnej oraz umożliwienie ponownej stabilizacji struktury szkliwa i wysycenie jej niezbędnymi minerałami.

Innym preparatem szeroko rekomendowanym w MID jest Icon, zalecany we wczesnych stadiach próchnicy przedubytkowej. Infiltracja zdemineralizowango szkliwa o zwiększonej porowatości pozwala na zahamowanie progresji próchnicy i zachowanie tkanek pacjenta.

Materiały glasjonomerowe są szeroko stosowane w stomatologii, jednak niedoceniane w zabiegach minimalnie inwazyjnych. Ich biokompatybilność z tkankami zęba oraz uwalnianie jonów fluorkowych sprawiają, że są one niezastąpione w profilaktyce i leczeniu wczesnych zmian próchnicowych. Szczególnie polecane są preparaty o wysokim stopniu uwalniania fluoru – Fuji Triage. Mogą być stosowane jako materiały do uszczelniania bruzd, pokrywania powierzchni korzeni zębów oraz leczenia początkowych stadiów próchnicy. Dzięki swoim właściwościom hamują akumulację płytki nazębnej na powierzchni zęba oraz stanowią doskonałą barierę dla kwaśnych produktów metabolizmu bakterii.

Stomatologia minimalnie interwencyjna (MID) to nowoczesne podejście do profilaktyki i leczenia próchnicy, które kładzie nacisk na zapobieganie i wczesną diagnostykę choroby. Istotne jest zrozumienie roli płytki nazębnej, stylu życia, diety w inicjacji i progresji próchnicy. Podejście MID powinno być standardem postępowania w nowoczesnej stomatologii, ponieważ umożliwia wczesne modyfikowanie czynników ryzyka oraz pozwala uniknąć nadmiernej interwencji w tkankach jamy ustnej pacjenta.