Dostęp Otwarty

Chirurgia trzustki

Transplantacja trzustki – ewolucja techniki chirurgicznej

dr hab. n. med. prof. IMDiK PAN Marek Durlik1,2, lek. Katarzyna Baumgart1,2

1Zespół Kliniczno-Badawczy Chirurgii Transplantacyjnej IMDiK PAN

2Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. prof. IMDiK PAN Marek Durlik, marek.durlik@cskmswia.pl

Transplantacja trzustki jest jedyną metodą zapewniającą fizjologiczną równowagę metaboliczną oraz mogącą zahamować rozwój powikłań u chorych na cukrzycę o niestabilnym przebiegu. Postęp technik chirurgicznych, dostępnej immunosupresji, farmakoterapii, odpowiedni dobór dawców i biorców umożliwił osiąganie coraz lepszych wyników zarówno w przeżyciu chorych, jak i funkcjonowaniu przeszczepionych narządów.

Według danych International Diabetes Federation (IDF) z 2012 r. ponad 371 milionów ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Mimo coraz większej wykrywalności, świadomości pacjentów, lepszej kontroli oraz dostępnej farmakoterapii powikłania tej choroby były w 2012 r. przyczyną śmierci około 4,8 miliona ludzi na świecie. Wśród krajów europejskich Polska plasuje się na 8 miejscu pod względem liczby chorych na cukrzycę, których jest łącznie 3,1 miliona.1 Niebezpodstawnie zatem określa się cukrzycę mianem epidemii XXI wieku.

Transplantacja trzustki jest jedyną metodą leczenia chorych na cukrzycę, która prowadzi do uzyskania normoglikemii bez potrzeby podaży egzogennej insuliny, zapewnia fizjologiczną równowagę metaboliczną oraz przeciwdziała zagrażającym życiu powikłaniom takim jak ciężkie hipo- lub hiperglikemie, mogące przebiegać z kwasicą lub śpiączką. Udowodniono również wpływ transplantacji trzustki na czynniki ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej oraz możliwość zahamowania postępu niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy.2

Według International Pancreas Transplant Registry (IPTR) od 16 grudnia 1966 r. do końca 2010 r. na całym świecie wykonano ponad 37 000 transplantacji trzustki, w tym ponad 25 000 w Stanach Zjednoczonych, a ponad 12 000 w pozostałych częściach świata.3

Rodzaje transplantacji trzustki

Wyróżnia się trzy rodzaje transplantacji trzustki:

1. SPK (simultaneous pancreas-kidney), czyli jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki – metoda wykorzystywana najczęściej, a oba przeszczepiane narządy pochodzą od tego samego dawcy.

2. PAK (pancreas after kidney), czyli przeszczepienie trzustki chorym, którzy wcześniej przebyli pomyślną operację przeszczepienia nerki.

3. PTA (pancreas transplantation alone), czyli przeszczepienie wyłącznie trzustki. Metoda ta jest stosowana u chorych, u których nie nastąpiła jeszcze schyłkowa niewydolność nerek.

Historia przeszczepiania trzustki i ewolucja technik chirurgicznych

Idea przeszczepiania trzustki zrodziła się z chwilą odkrycia przyczyny powstawania cukrzycy. W 1889 r. Joseph von Mering i Oskar Minkowski przeprowadzający badania na psach stwierdzili, że całkowite usunięcie trzustki prowadzi do rozwinięcia u nich cukrzycy.4 Od pierwszych lat XX wieku rozpoczęto badania doświadczalne, których celem było opracowanie technik chirurgicznych przeszczepiania trzustki jako narządu.

17 grudnia 1966 r. William Kelly i Richard Lillehei z uniwersytetu w Minnesocie podjęli się pierwszego jednoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki (SPK) u człowieka. Przewód trzustkowy podwiązano, a segment trzustki (trzon i ogon) przeszczepiono do lewego dołu biodrowego. Koniec pnia trzewnego graftu zespolono z lewą tętnicą biodrową wspólną. Żyłę wrotną dawcy podwójnie zespolono z rozwidleniem między żyłą krezkową górną i żyłą wrotną. Następnie całość zespolono koniec do boku do żyły biodrowej biorcy z podwiązaniem odcinka żyły biodrowej znajdującego się między nimi, co według Freda Merkela, także badacza i członka zespołu, miało zmniejszyć ryzyko zakrzepicy. Zastosowano standardowy w tamtych czasach schemat immunosupresji, czyli azatioprynę i prednizon. Przeszczepioną trzustkę napromieniono, co miało zahamować wydzielanie soku trzustkowego. Przebieg pooperacyjny został jednak powikłany powstaniem przetoki trzustkowej wymagającej otwartego drenażu w 7 dniu po zabiegu. Biorczyni, 28-letnia chora, nie wymagała podaży insuliny tylko przez pierwszych 6 dni. 14 lutego trzustkę wraz z nerką usunięto. Niestety, biorczyni zmarła 13 dni później z powodu zatorowości płucnej.5,6

Kolejną próbę przeszczepienia trzustki podjął ówczesny asystent Kelly’ego, Richard Lillehei, który 31 grudnia 1966 r. przeszczepił trzustkę 32-letniemu biorcy. Tym razem przeszczepiono całą trzustkę wraz z przylegającą dwunastnicą. Koniec pnia trzewnego i tętnicę krezkową górną na łacie aortalnej zespolono koniec do boku do lewej tętnicy biodrowej wspólnej. Żyłę wrotną zespolono koniec do boku z lewą żyłą biodrową wspólną. Bliższy odcinek dwunastnicy zamknięto na głucho, natomiast dalszy zespolono z początkowym odcinkiem jelita czczego i wyłoniono jako przetokę zewnętrzną. Tym razem nie zdecydowano się na napromienianie kobaltem. W początkowym okresie po operacji, w 3 i 8 tygodniu, niezbędne okazało się jednak leczenie ostrego odrzucania dużymi dawkami glikokortykosteroidów. Biorca zmarł 4,5 miesiąca później wskutek uogólnionego zakażenia.6-8

Lillehei do stycznia 1973 r. wykonał łącznie 13 przeszczepień trzustki, w tym 9 przeszczepień wraz z nerką (SPK), a 4 bez nerki (PTA). Początkowo był zwolennikiem zewnętrznego drenażu, by na podstawie obserwacji błony śluzowej i poziomu wydzielanego płynu monitorować odrzucanie narządu i uniknąć ryzyka rozejścia się zespolenia. Po licznych badaniach na modelach zwierzęcych zdecydował się ostatecznie zastosować drenaż wewnętrzny, wytwarzając pętlę Roux-Y. U pierwszych 4 chorych Lillehei zastosował duodenostomię, w kolejnych ośmiu drenaż jelitowy za pomocą pętli Roux-Y, natomiast u ostatniego użył do zespolenia z jelitem czczym biorcy tylko brodawki dwunastnicy. Najdłuższy osiągnięty wówczas czas funkcjonowania przeszczepu to niespełna rok.6,8,9

Historia

Opracowywanie technik chirurgicznego przeszczepiania trzustki rozpoczęto w pierwszych latach XX w.

Po tych obiecujących doniesieniach na całym świecie zaczęto podejmować próby przeszczepiania trzustki. W Europie pierwsze przeszczepienie trzustki z nerką przeprowadzono w 1972 r. w Guy's Hospital w Londynie.6

24 listopada 1971 r. po raz pierwszy zmodyfikowano sposób drenażu egzokrynnego i zespolono przewód trzustkowy z moczowodem biorcy. Technikę tę zastosował Marvin Gliedman w Szpitalu Montefiore w Nowym Jorku. Odnotowano wtedy rekordowo długi, bo 50-miesięczny czas funkcjonowania graftu. Metoda ta nie zyskała jednak wówczas znaczącej popularności z uwagi na duże ryzyko powstania przetoki i konieczność usunięcia nerki.6,10