Dostęp Otwarty

Chirurgia jelita grubego

Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa

lek. Tomasz Zieliński2, stud. Alicja Przywózka2, prof. nadzw. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski1,2

1Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

2Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie

Adres do korespondencji: lek. Tomasz Zieliński, e-mail: tomzielinski@poczta.onet.pl

Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa jest uznaną metodą leczenia chorych z łagodnymi zmianami dolnego i środkowego odcinka odbytnicy, odgrywa też coraz większą rolę w leczeniu chorych na wczesnego raka odbytnicy. Rzadkie występowanie powikłań, szybki powrót do zdrowia i pełnej aktywności oraz możliwość uniknięcia przetoki kałowej czynią ją atrakcyjną w leczeniu starannie dobranych chorych.

W 1985 r. Buess i wsp. z Kolonii opublikowali pierwsze doniesienie poświęcone wykorzystaniu przezodbytowej mikrochirurgii endoskopowej (TEM – transanal endoscopic microsurgery) w leczeniu chorych na nowotwory środkowej i dolnej części odbytnicy.1 Metoda ta została szeroko rozwinięta w ośrodkach europejskich w latach 90. XX wieku, a w Polsce od 1996 r.2 W leczeniu chorych na nowotwory łagodne odbytnicy ma już ugruntowaną pozycję, stale zwiększa się natomiast jej rola w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe, z zachowaniem kryteriów doszczętności onkologicznej.3-6

Guzy nowotworowe umiejscowione w środkowej i dolnej części odbytnicy zawsze stwarzały chirurgom trudności. Wyróżnia się trzy podstawowe metody leczenia operacyjnego:

1. leczenie miejscowe:

  • z dostępu przezodbytniczego klasyczną metodą Parksa oraz z zastosowaniem rektoskopu operacyjnego (metoda TEM) – wykorzystywane najczęściej
  • z dostępu zaodbytniczego sposobem Krasnego
  • z dostępu przezzwieraczowego sposobem Yorka-Masona (metody Krasnego i Yorka-Masona nie są powszechnie stosowane)

2. przezbrzuszne resekcje odbytnicy z oszczędzeniem zwieraczy:

  • przednia resekcja odbytnicy
  • niska resekcja przednia odbytnicy
  • międzyzwieraczowa resekcja odbytnicy

3. brzuszno-kroczowa/krzyżowa amputacja odbytnicy (operacja sposobem Milesa) połączona z wytworzeniem stałego odbytu brzusznego.

TEM umożliwia przeprowadzenie operacji w warunkach doskonałej widoczności i z dostępu powodującego jak najmniejszy uraz operacyjny, dzięki czemu pobyt chorego w szpitalu jest krótki, jego powrót do typowej aktywności życiowej szybki, a liczba powikłań pooperacyjnych niewielka.

Instrumentarium

Podczas zabiegu wykonywanego metodą TEM wykorzystuje się rektoskop operacyjny o średnicy 4 cm. Długość rektoskopu jest różna w zależności od producenta, a najdłuższy ma 20 cm. Instrument jest umocowany do stołu operacyjnego za pomocą zacisku Martina (ryc. 1).

Small zieli%c3%b1ski ryc.1 sk%c2%b3ad opt

Rycina 1. Ramię zacisku Martina mocujące rektoskop

Operator może wykorzystywać stereoskopowy system optyczny lub tor wizyjny z monitorem. Insuflacja dwutlenku węgla pod stałym kontrolowanym ciśnieniem zapewnia uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych, takich jak kleszczyki, nożyczki, nóż elektryczny, urządzenie do ssania i spłukiwania oraz endo stitch, pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany i dokładne zszycie rany (ryc. 2 i 3).

Small zieli%c3%b1ski ryc.2  sk%c2%b3ad opt

Rycina 2. Narzędzia endoskopowe wykorzystywane podczas TEM

Small zieli%c3%b1ski ryc.3  sk%c2%b3ad opt

Rycina 3. Zabieg TEM

Technika zabiegu

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Chorego należy ułożyć na stole operacyjnym tak, by zmiana znalazła się w dolnej części pola operacyjnego. Wykorzystuje się następujące ułożenia:

  • w pozycji ginekologicznej – gdy zmiana jest umiejscowiona na tylnej ścianie odbytnicy
  • na brzuchu – gdy zmiana znajduje się na ścianie przedniej
  • na boku – gdy zmiana leży na ścianie bocznej.

Operację rozpoczyna się od zaznaczenia nożem elektrycznym marginesu zdrowej ściany o szerokości co najmniej 5 mm. Resekcja powinna polegać na wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości, a u chorych na nowotwór złośliwy należy usunąć również tkankę mezorektum. Wyciętą część odbytnicy z guzem rozpina się na korkowej lub styropianowej podkładce, by uwidocznić jego ułożenie przestrzenne. Ranę w odbytnicy pozostawia się otwartą lub zamyka szwem ciągłym, zaciskając końcówki nici metalowymi klipsami. Z doświadczenia autorów tego opracowania wynika, że po wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości zawsze należy zamknąć ubytek w ścianie jelita.