Ocena ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym

dodatkowych badań kardiologicznych przydatnych podczas kwalifikacji pacjentów do takich operacji. Na podstawie wytycznych ESC oraz ACC/AHA opisują algorytmy oceny ryzyka okołooperacyjnego w zależności od stanu chorego i rodzaju planowanego zabiegu.

Wprowadzenie

W opracowaniu zwrócono uwagę na potrzebę oceny ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych przed poważnymi operacjami innymi niż kardiochirurgiczne. Ocena ta jest na tyle ważna, że zajęły się nią towarzystwa naukowe zrzeszające kardiologów, zarówno amerykańskie (American College of Cardiology, ACC oraz American Heart Association, AHA) – dwukrotnie w latach 2007 i 2009 oraz europejskie (European Society of Cardiology, ESC) w 2009 r. ^{1, 2} Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK), zgodnie z wieloletnią tradycją, przyjęło zalecenie ESC jako własne.

O jakich powikłaniach mowa? Oczywiście o najcięższych, takich jak zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca.

Już w 1977 r. w prospektywnym badaniu przeprowadzonym z udziałem 1000 chorych powyżej 40 r.ż. poddanych różnym typom zabiegów ryzyko wystąpienia powikłań sercowych oceniono na 5,8%. ³

Liczba wykonywanych na świecie zabiegów chirurgicznych systematycznie rośnie. Operowani są przy tym pacjenci coraz starsi, bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi, i właśnie w tej grupie liczba zabiegów wzrasta najszybciej. ² Jednocześnie obserwuje się stałe doskonalenie techniki chirurgicznej i opieki okołooperacyjnej. Mimo to z prowadzonych statystyk wynika, że wymienione wyżej powikłania kardiologiczne występują rocznie u 500 000-900 000 spośród około 100 milionów osób poddawanych operacjom innym niż kardiochirurgiczne. Ryzyko wystąpienia istotnych powikłań kardiologicznych wynosi zatem dla całej populacji operowanych 0,5-0,9%. Wśród chorych z obciążeniami kardiologicznymi ryzyko to jest jednak znamiennie większe i wynosi według tych samych danych 3,9%. ⁴

Statystyki amerykańskie wskazują, że u chorych, którzy w okresie okołooperacyjnym przebyli zawał mięśnia sercowego, ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego sięga 15-25%, a ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca lub zgonu w ciągu 6 miesięcy od operacji jest ponad 18-krotnie większe. Natomiast w grupie chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia w okresie okołooperacyjnym ryzyko zgonu wynosi 65%, a ci, którzy przeżyli i opuścili szpital, są obciążeni dużym ryzykiem zgonu w ciągu 5 lat po zabiegu. ⁴

Europejskie dane nie są tak precyzyjne jak amerykańskie. Ryzyko oszacowano na podstawie badań prowadzonych w zaledwie kilku krajach. Odniesienie uzyskanych wyników tych badań, oceniających ryzyko stwarzane przez zabiegi inne niż kardiochirurgiczne wykonywane w Europie w różnych przedziałach czasowych, do całej populacji Unii Europejskiej pozwala przyjąć, że ryzyko zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym sięga 0,5-1,5%, a częstość występowania zagrażających życiu powikłań kardiologicznych 2,0-3,5%, co odpowiada rocznie 150 000-250 000 operowanych.

Wstępna ocena chorego przed operacją

Bardzo ważną rolę odgrywa wstępna ocena chorego przed operacją. Powinni jej dokonać lekarz prowadzący, chirurg, który będzie operował, oraz anestezjolog. Ocena ta polega na:

1. zdefiniowaniu nieprawidłowości, czyli odchyleń od normy, rozumianej jako stan pełnego zdrowia

• zasadnicze znaczenie mają tu staranne zebranie wywiadów i dokładne badanie przedmiotowe – jeśli interpretacja wyników jest trudna, należy poprosić o konsultację specjalistę
• przebyte zawały mięśnia sercowego, incydenty zaostrzeń niewydolności serca, przebyty udar mózgu zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań
• współistnienie lub podejrzenie choroby serca wymaga konsultacji kardiologa (tab. 1)

2. określeniu stanu czynnościowego (zagadnienie to omówiono szczegółowo w dalszej części artykułu)

3. określeniu przez zespół operujący ryzyka swoistego dla planowanego zabiegu (tab. 2).

Z naszych doświadczeń we współpracy z lekarzami oddziałów zabiegowych wynika, że konsultantowi należy przedstawić problem do rozwiązania – inaczej mówiąc, zadać konkretne pytanie. Prośba o „konsultację przed operacją” jest niewłaściwa i kompromituje lekarza, który kieruje ją do konsultanta.

W trakcie oceny nieprawidłowości współistniejących z chorobą zasadniczą trzeba też zwrócić uwagę na narastający problem nadwagi i otyłości. Z danych zgromadzonych w Stanach Zjednoczonych wynika, że otyłość stwierdzono u 18,2% dorosłych Amerykanów, którzy zmarli w latach 1986-2006. ⁵ Natomiast dane z 2009 r. świadczą, że otyłość jest przyczyną 5% zgonów. Za nadwagę przyjmuje się wartość wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) przekraczającą 25 kg/m ² . Zwrócono też uwagę na zwiększanie się ryzyka okołooperacyjnego u osób otyłych wraz z wiekiem. Na przykład u otyłej kobiety rasy białej w wieku 45 lat ryzyko takie zwiększa się o 25%, a w wieku 56 lat wzrasta dwukrotnie. ⁵

U osób w dobrej ogólnej kondycji fizycznej nie stwierdza się zwykle schorzeń towarzyszących, które mogłyby zwiększyć ryzyko operacji. Odwrotnie, ograniczenie sprawności, wykonywanie przez pacjenta jedynie czynności podstawowych, domowych, wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowych i często stanowi wskazanie do przeprowadzenia szczegółowych badań dodatkowych.

Badania dodatkowe

Elektrokardiogram

Rutynowym badaniem poprzedzającym operację jest spoczynkowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram. Stwierdzenie w EKG cech przebytego zawału mięśnia sercowego lub aktywnego niedokrwienia może być zapowiedzią wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i powinno skłonić do poproszenia o konsultację kardiologa oraz wzmożenia nadzoru w trakcie i po zabiegu.

Znaczenie spoczynkowego elektrokardiogramu w prognozowaniu ryzyka okołooperacyjnego podważyły w pewnym stopniu wyniki badania opublikowanego w 2007 r. Retrospektywnie przeanalizowano w nim dane 2422 operowanych, wśród których 54% przebyło zabiegi obarczone dużym ryzykiem. Analiza jednoczynnikowa ujawniła, że blok prawej odnogi pęczka Hisa był czynnikiem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym, a blok lewej odnogi pęczka Hisa czynnikiem ryzyka zgonu sercowego w tym okresie. Natomiast na podstawie analizy wieloczynnikowej nie wykazano, by którakolwiek z odnotowanych nieprawidłowości zapisu EKG sprzyjała wystąpieniu zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego. ⁶ W innym dużym badaniu przytaczanym w zaleceniach ESC/PTK, oceniającym wyniki uzyskane u chorych poddawanych zabiegom związanym z małym lub umiarkowanym ryzykiem, różnica w częstości występowania okołooperacyjnego zgonu sercowego między grupą z prawidłowym zapisem EKG a grupą z zapisem nieprawidłowym wyniosła jedynie 0,5%. ² Aby określić znaczenie EKG w ocenie chorych wymagających leczenia chirurgicznego, konieczne są dalsze badania.

Obecnie zaleca się wykonywanie spoczynkowego badania EKG przed operacją naczyniową u chorych obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka oraz przed operacją obarczoną umiarkowanym ryzykiem u osób, u których współistnieje choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych lub mózgowych. ²

Należy też podkreślić znaczenie wykonywania EKG w pierwszych dobach po zabiegu, zwłaszcza w czasie pobytu na sali pooperacyjnej i podawania leków przeciwbólowych. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego może on nastąpić bezobjawowo, a rutynowe monitorowanie zapisu EKG uzyskiwanego z pojedynczego odprowadzenia nie zawsze wystarcza, by go rozpoznać. Dlatego w praktyce klinicznej warto wykonywać badanie EKG w początkowym okresie po operacji. Wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego jest wskazaniem do leczenia interwencyjnego.

Echokardiografia z oceną funkcji lewej komory

Wskazaniem do wykonania echokardiografii przed planowaną operacją jest podejrzenie wady serca na podstawie stwierdzenia niezdiagnozowanych wcześniej szmerów sercowych w trakcie badania przedmiotowego. Z praktyki klinicznej wynika, że badanie echokardiograficzne jest często zalecane, zwłaszcza przez anestezjologów, przed operacją osób z chorobą niedokrwienną w wywiadzie. Należy podkreślić niewielką wartość prognostyczną tego badania u większości chorych, z wyjątkiem oczekujących na operację naczyniową związaną z dużym ryzykiem. Nawet jednak stwierdzenie znacznego uszkodzenia lewej komory z frakcją wyrzutową (EF – ejection fraction) mniejszą niż 35% cechuje się niewielką czułością (około 50%) w ocenie ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym, przy dużej swoistości (około 90%). ²

W zaleceniach amerykańskich podkreślono, że spoczynkowe badanie echokardiograficzne nie wnosi istotnych dodatkowych informacji do stosowanych w praktyce schematów oceny ryzyka okołooperacyjnego (tab. 3).

Tabela 3. Ocena ryzyka okołooperacyjnego według Lee (Revised Cardiac Risk Index)

Ocena ryzyka

EKG – elektrokardiografia; SPECT – tomografia emisyjna pojedynczego fotonu; CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; TIA – przemijające niedokrwienie mózgu

Podobnie jak u osób niewymagających operacji wskazania do przeprowadzenia tego badania są czysto diagnostyczne, ma ono na celu bowiem rozpoznanie nowej choroby serca lub wykazanie pogorszenia przebiegu choroby już istniejącej. ¹ Nie zaleca się natomiast rutynowego wykonywania echokardiografii przed operacją. ⁷

Testy dynamiczne (obciążeniowe)

Do tej grupy badań zalicza się echokardiograficzną próbę dobutaminową, elektrokardiograficzny test wysiłkowy i badanie izotopowe wysiłkowe lub z dipirydamolem. Wskazania do ich przeprowadzenia przed operacją pojawiają się, jeśli ich wyniki mogą wpłynąć na zmianę przebiegu leczenia. Dotyczy to wyłącznie chorych z dużym ryzykiem okołooperacyjnym, obciążonych kilkoma czynnikami ryzyka i cechujących się zmniejszoną tolerancją wysiłków [<4 MET (ekwiwalent metaboliczny)], u których zaplanowano operację obarczoną dużym ryzykiem (np. naczyniową). Znaczenie tych testów jest mniejsze u przygotowywanych do ryzykownej operacji osób obciążonych pojedynczym czynnikiem ryzyka lub z dobrą rezerwą wysiłkową. Zalecenia ESC i AHA/ACC są w tym zakresie zgodne.

W zaleceniach amerykańskich podkreślono dużą ujemną wartość prognostyczną tych testów (90-100%) i małą dodatnią wartość prognostyczną (6-67%). Oznacza to, że ujemny wynik testu obciążeniowego nie potwierdza rozpoznania choroby niedokrwiennej serca ani jego niewydolności i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym, ale jest mniej przydatny w identyfikowaniu chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem. ^{1, 7, 8}

Koronarografia

Uzyskanie dodatnich wyników testów dynamicznych może sprawić, że termin zaplanowanej operacji trzeba będzie przesunąć, ponieważ pojawiły się wskazania do wykonania koronarografii. Głównym celem koronarografii jest zawsze ocena możliwości leczenia zabiegowego – angioplastyki lub rewaskularyzacji chirurgicznej. Można z góry założyć, że decyzja o wykonaniu tego badania niemal na pewno zmieni sposób dotychczasowego leczenia choroby niedokrwiennej i odroczy planowaną operację. Zespół leczący musi zatem starannie rozważyć następstwa tej trudnej decyzji.

Brakuje jednoznacznych danych mówiących o wpływie koronarografii i jej następstw na ryzyko związane z operacjami innymi niż kardiochirurgiczne. ² Trzeba też podkreślić, że nie ma bezwzględnych wskazań do wykonywania koronarografii przed operacją zaplanowaną u osób ze współistniejącą stabilną chorobą wieńcową zadowalająco reagującą na leczenie zachowawcze. Zgodnie z zaleceniami europejskimi wyjątkiem może być sytuacja, gdy chory z tej grupy oczekuje na zabieg obarczony dużym ryzykiem. Koronarografię wykonuje się też przed przeszczepianiem narządów, nie potwierdzono jednak słuszności takiego postępowania.

Wskazaniem do wykonania koronarografii przed planową operacją jest ostry zawał mięśnia sercowego, zarówno z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), jak i bez takiego uniesienia (NSTEMI – non STEMI), a także niestabilna choroba wieńcowa oporna na leczenie farmakologiczne. ² U takich chorych udrożnienie tętnic wieńcowych może zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z operacjami innymi niż kardiochirurgiczne, jeśli tylko można je odroczyć.

Chorzy po angioplastyce wieńcowej

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention) wykonywana w zawale mięśnia sercowego ma zapobiec rozległemu uszkodzeniu lewej komory i rozwojowi niewydolności serca, dzięki czemu potencjalnie zmniejsza się ryzyko odroczonej, ale koniecznej operacji innej niż kardiochirurgiczna, natomiast wykonanie PCI w niestabilnej dusznicy bolesnej ma zapobiec zawałowi okołooperacyjnemu. Angioplastyce poddaje się w takich sytuacjach jedynie zwężenia krytyczne, istotnie upośledzające przepływ, zwykle spowodowane pękniętą blaszką miażdżycową. Trzeba pamiętać, że patofizjologia zawału okołozabiegowego może się łączyć z destabilizacją przyściennych blaszek miażdżycowych nieupośledzających przepływu. Angioplastyka przywraca tę stabilizację w obszarze pękniętej blaszki miażdżycowej, ale nie zapobiega zawałowi serca, który może się rozwinąć w następstwie destabilizacji innych zmian, nawet przyściennych, zlokalizowanych w innych odcinkach tętnic wieńcowych. ^{2, 7} Stabilizację przyściennych blaszek miażdżycowych zaburzają stres okołooperacyjny i towarzyszące mu zmiany w układzie odpornościowym oraz układzie krzepnięcia (ryc. 1). Takie czynniki, jak stres operacyjny spowodowany uszkodzeniem tkanek, przemieszczenie płynów, anestezja, analgezja, intubacja, ekstubacja, ból, hipotermia, przerwa w przyjmowaniu pokarmów, krwawienie i niedokrwistość są dla organizmu obciążeniem podobnym do maksymalnego obciążenia podczas testu wysiłkowego (ryc. 1). ⁷

Rycina 1. Procesy mogące doprowadzić do zawału mięśnia sercowego podczas stresu operacyjnego

Do operacji innych niż kardiochirurgiczne coraz częściej są kierowani chorzy, niejednokrotnie w podeszłym wieku, którzy przebyli angioplastykę z reguły połączoną z wprowadzeniem stentu. Postępowanie z nimi sprawia chirurgom trudność z powodu konieczności utrzymywania podwójnego leczenia hamującego aktywność krwinek płytkowych. Zwykle wykorzystuje się w tym celu kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, ale coraz częściej także prazugrel i tykagrelor. Odstawienie leków przeciwpłytkowych przed pokryciem się stentów śródbłonkiem znamiennie zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy, której następstwa są zwykle katastrofalne dla chorego. ^{9, 10, 11, 12} Należy tu podkreślić, że praktykowane czasem zastąpienie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego heparyną nie chroni chorego przed ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, zostało uznane za niewłaściwe i nie pojawia się w żadnym z zaleceń.

Szczególne zagrożenie stwarzają zabiegi przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. ¹²

Koronarografia przed operacją

Wskazaniami do wykonania koronarografii przed planową operacją są ostry zawał mięśnia sercowego i niestabilna choroba wieńcowa oporna na farmakoterapię.

Wyniki badań oceniających optymalny czas wykonania operacji po PCI jednoznacznie świadczą o znacznym zwiększeniu ryzyka zabiegów przeprowadzanych w ciągu 6 tygodni po wszczepieniu stentu metalowego i w ciągu roku po wszczepieniu stentu powleczonego lekiem antyproliferacyjnym. ^{1, 2, 7, 9} Przedwczesne przerwanie leczenia klopidogrelem zwiększało ryzyko rozwoju zakrzepicy w stencie do 30%, zwłaszcza jeśli był to stent powleczony lekiem antyproliferacyjnym. Większość tych powikłań kończyła się zgonem. ^{9, 10, 11}

Jeśli chory wymaga operacji przed upływem czasu zaleconego po wszczepieniu stentu, warto rozważyć podanie na 6-12 godzin przed zabiegiem leku hamującego receptor płytkowy IIb/IIIa, eptyfibatydu. ^{12, 13} Niektórzy autorzy zalecają zastąpienie klopidogrelu eptyfibatydem przez około 7 dni, po czym odstawienie go na 4-6 godzin przed operacją. Postępowanie to nie zapobiegło jednak zawałowi mięśnia sercowego u części chorych. ¹⁴

Ostatnio pojawiają się informacje o możliwości skrócenia czasu stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u chorych z wszczepionymi stentami powleczonymi kolejnymi generacjami leków będących pochodnymi rapamycyny. Dotychczas jednak ten sposób postępowania nie znalazł się w zaleceniach, dlatego jego wykorzystanie należy zawsze skonsultować z kardiologiem interwencyjnym.

Ocena stopnia ryzyka – algorytmy postępowania

Zgodnie z definicją ryzyko wystąpienia groźnych powikłań sercowych podczas operacji innych niż kardiochirurgiczne obejmuje ryzyko zgonu sercowego lub zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem. Celem poprzedzającej operację oceny zagrożenia takimi powikłaniami jest zmniejszenie śmiertelności i chorobowości w okresie okołooperacyjnym oraz zalecenie odpowiedniego postępowania ograniczającego to zagrożenie (ryc. 2).

Rycina 2. Algorytm ustalania ryzyka kardiologicznego przed operacją oraz postępowania w okresie okołooperacyjnym

Przed zakwalifikowaniem chorego do operacji trzeba przede wszystkim ustalić, czy wymaga on leczenia chirurgicznego w trybie pilnym. Jeśli tak, szczegółowa ocena kardiologiczna nie jest możliwa ani celowa, ponieważ nie zmieni wskazań do zabiegu, a rola kardiologa ogranicza się do zaleceń zapewniających właściwe postępowanie w okresie okołooperacyjnym.

Współistnienie czynnej choroby serca jest wskazaniem do odstąpienia od zabiegu lub odroczenia go i rozpoczęcia leczenia kardiologicznego.

Podczas oceny chorego należy także uwzględnić tzw. mniejsze czynniki ryzyka, do których należą podeszły wiek, rytm serca inny niż zatokowy (np. migotanie przedsionków), nieprawidłowy zapis EKG (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa, cechy przerostu lewej komory), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, niewydolność nerek (tab. 4).

Tabela 4. Kliniczne czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo zgonu sercowego lub zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem w trakcie operacji innej niż kardiochirurgiczna

Największe ryzyko okołooperacyjne stwarza ostre niedokrwienie mięśnia sercowego.

Do niestabilnych zespołów wieńcowych zalicza się świeży (do 7 dni) lub niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 8-30 dni) zawał mięśnia sercowego oraz dławicę piersiową niestabilną lub ciężką (III i IV klasa według Canadian Cardiology Society, CCS). Dawniej dopuszczano wykonanie operacji innej niż kardiochirurgiczna po 3-6 miesiącach od zawału. Oceniano, że ryzyko okołooperacyjne wynosi w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zawale 36%, między 3 a 6 miesiącem 15-25%, a po 6 miesiącach 5%. W późniejszym badaniu prospektywnym z udziałem 733 chorych leczonych w latach 1977-82 stwierdzono, że ryzyko okołooperacyjne w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zawale sięga 5,7%, a między 3 a 6 miesiącem 2,3%. ^{1, 2, 7} Dotychczas nie uzyskano wyników badań klinicznych, na których można byłoby oprzeć zalecenia, wydaje się jednak uzasadnione odroczenie planowej operacji do 4-6 tygodni po zawale mięśnia sercowego. ² U chorych poddanych wcześniej PCI zaleca się odroczenie zabiegu innego niż kardiochirurgiczny na 14 dni po angioplastyce wieńcowej balonowej (PTCA), co najmniej na 6 tygodni, a optymalnie na 3 miesiące po wszczepieniu stentu metalowego oraz na 12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny. Przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych znamiennie zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy w stencie, powikłanej dużą śmiertelnością. ^{1, 2, 7, 9, 12}

Do innych czynnych chorób serca zwiększających ryzyko operacyjne zalicza się zdekompensowaną niewydolność serca, istotne zaburzenia rytmu serca oraz ciężką wadę zastawkową – znaczne zwężenie zastawki aortalnej i objawowe zwężenie lewego ujścia żylnego (tab. 1). Stwierdzenie czynnej choroby serca wymaga pogłębionej diagnostyki i odpowiedniego leczenia, co z reguły powoduje odroczenie terminu planowej operacji (ryc. 2). U pozostałych chorych postępowanie zależy od ryzyka przypisanego poszczególnym rodzajom operacji (tab. 2). U chorych przygotowywanych do zabiegów obarczonych małym (<1%) ryzykiem wystąpienia powikłań dalsza diagnostyka nie jest konieczna. Jeśli ryzyko operacji przekracza 1%, należy określić wydolność czynnościową chorego. Wydolność tę wyraża się w ekwiwalentach metabolicznych (MET – metabolic equivalent). Jeden MET oznacza objętość tlenu zużywaną przez organizm w spoczynku i wynosi przeciętnie 3,5 ml O₂/kg/min). Koszt energetyczny danego wysiłku określa się zwielokrotnieniem spoczynkowego zużycia tlenu, np. 2 MET, 3 MET. Codzienne czynności związane z samoobsługą, jedzenie, ubieranie się, wykonywanie prostych prac domowych, takich jak mycie naczyń, sprzątanie, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 3,2-4,8 km/h to wydatek energetyczny 1-4 MET. ^{1, 2, 7} Wejście na piętro lub wchodzenie pod górę, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 6,4 km/h, wykonywanie ciężkich prac domowych, zajęcia rekreacyjne o umiarkowanym obciążeniu, takie jak gra w golfa lub taniec, wymagają wydatku energetycznego wynoszącego 4-10 MET. Uprawianie sportów wymagających dużego wysiłku fizycznego, takich jak pływanie, piłka nożna lub jazda na nartach, pochłania wydatek energetyczny przekraczający 10 MET. Obciążenie podczas większości zabiegów pozasercowych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym jest porównywalne z wydatkiem energetycznym sięgającym 4-5 MET.

Jeśli oszacowana na podstawie wywiadu wydolność czynnościowa chorego przekracza 4 MET, nie ma wskazań do poszerzania diagnostyki kardiologicznej przed zabiegiem (ryc. 2). Jeśli natomiast wydolność ta jest mniejsza niż 4 MET, należy poszukiwać u chorego tzw. klinicznych czynników ryzyka wymienionych w tabeli 4.

Oszacowaniu ryzyka okołooperacyjnego służy wiele algorytmów. Popularny i prosty w użyciu jest wskaźnik Lee. ^{4, 7} Zawiera on 6 równoważnych składowych określających ryzyko związane z operacją, z których każdej przypisano wartość jednego punktu (tab. 3). Ta metoda oceny ryzyka nie znajduje zastosowania u chorych operowanych ze wskazań pilnych ani u chorych poddawanych zabiegom stwarzającym niewielkie zagrożenie. ⁴

Algorytmem opartym na analizie przebiegu ponad 200 000 operacji, z których 0,65% było powikłanych zawałem mięśnia sercowego lub zatrzymaniem krążenia, jest model NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program). Program ten, wdrożony przez American College of Surgeons (ACS) i American Society of Anesthesiologists (ASA), opiera się na wynikach analizy wielu czynników, które zadecydowały o zawale mięśnia sercowego lub zatrzymaniu krążenia w badanej grupie operowanych. Uwzględniono w nim rodzaj operacji, wiek chorego, stan czynnościowy, nieprawidłowe stężenie kreatyniny oraz klasę ryzyka według ASA (w skali 1-5). Dostępny kalkulator na stronie www.surgicalriskcalculator.com./miorcardiacarrest służy oszacowaniu ryzyka wyrażonego w procentach. ^{7, 15}