Dostęp Otwarty

Konsultacje specjalisty

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym

lek. Agnieszka Król-Jaskulska1, dr hab. n. med., prof. nadzw. IMDiK PAN Marek Dąbrowski2

1Kliniczny Oddział Kardiologiczny Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki w Warszawie
2 Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii II WL, WUM, Szpital Bielański im. ks. J. Popiełuszki w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Marek Dąbrowski, prof. nadzw. IMDiK PAN, e-mail: marekda@bielanski.med.pl

Postępy wiedzy i technik chirurgicznych powodują, że operacje podejmuje się coraz częściej u osób obciążonych chorobami układu krążenia. Postępowanie zgodne z algorytmami oceny ryzyka okołooperacyjnego ułatwia bezpieczne przeprowadzenie leczenia.

W artykule przedstawiono skalę ryzyka wystąpienia powikłań ze strony serca w trakcie operacji i po zabiegach innych niż kardiochirurgiczne. Autorzy omawiają wstępną ocenę chorych wymagających leczenia chirurgicznego oraz wskazania do wykonania dodatkowych badań kardiologicznych przydatnych podczas kwalifikacji pacjentów do takich operacji. Na podstawie wytycznych ESC oraz ACC/AHA opisują algorytmy oceny ryzyka okołooperacyjnego w zależności od stanu chorego i rodzaju planowanego zabiegu.

Wprowadzenie

W opracowaniu zwrócono uwagę na potrzebę oceny ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych przed poważnymi operacjami innymi niż kardiochirurgiczne. Ocena ta jest na tyle ważna, że zajęły się nią towarzystwa naukowe zrzeszające kardiologów, zarówno amerykańskie (American College of Cardiology, ACC oraz American Heart Association, AHA) – dwukrotnie w latach 2007 i 2009 oraz europejskie (European Society of Cardiology, ESC) w 2009 r.1,2 Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK), zgodnie z wieloletnią tradycją, przyjęło zalecenie ESC jako własne.

O jakich powikłaniach mowa? Oczywiście o najcięższych, takich jak zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca.

Już w 1977 r. w prospektywnym badaniu przeprowadzonym z udziałem 1000 chorych powyżej 40 r.ż. poddanych różnym typom zabiegów ryzyko wystąpienia powikłań sercowych oceniono na 5,8%.3

Liczba wykonywanych na świecie zabiegów chirurgicznych systematycznie rośnie. Operowani są przy tym pacjenci coraz starsi, bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi, i właśnie w tej grupie liczba zabiegów wzrasta najszybciej.2 Jednocześnie obserwuje się stałe doskonalenie techniki chirurgicznej i opieki okołooperacyjnej. Mimo to z prowadzonych statystyk wynika, że wymienione wyżej powikłania kardiologiczne występują rocznie u 500 000-900 000 spośród około 100 milionów osób poddawanych operacjom innym niż kardiochirurgiczne. Ryzyko wystąpienia istotnych powikłań kardiologicznych wynosi zatem dla całej populacji operowanych 0,5-0,9%. Wśród chorych z obciążeniami kardiologicznymi ryzyko to jest jednak znamiennie większe i wynosi według tych samych danych 3,9%.4

Statystyki amerykańskie wskazują, że u chorych, którzy w okresie okołooperacyjnym przebyli zawał mięśnia sercowego, ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego sięga 15-25%, a ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca lub zgonu w ciągu 6 miesięcy od operacji jest ponad 18-krotnie większe. Natomiast w grupie chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia w okresie okołooperacyjnym ryzyko zgonu wynosi 65%, a ci, którzy przeżyli i opuścili szpital, są obciążeni dużym ryzykiem zgonu w ciągu 5 lat po zabiegu.4

Europejskie dane nie są tak precyzyjne jak amerykańskie. Ryzyko oszacowano na podstawie badań prowadzonych w zaledwie kilku krajach. Odniesienie uzyskanych wyników tych badań, oceniających ryzyko stwarzane przez zabiegi inne niż kardiochirurgiczne wykonywane w Europie w różnych przedziałach czasowych, do całej populacji Unii Europejskiej pozwala przyjąć, że ryzyko zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym sięga 0,5-1,5%, a częstość występowania zagrażających życiu powikłań kardiologicznych 2,0-3,5%, co odpowiada rocznie 150 000-250 000 operowanych.

Wstępna ocena chorego przed operacją

Bardzo ważną rolę odgrywa wstępna ocena chorego przed operacją. Powinni jej dokonać lekarz prowadzący, chirurg, który będzie operował, oraz anestezjolog. Ocena ta polega na:

1. zdefiniowaniu nieprawidłowości, czyli odchyleń od normy, rozumianej jako stan pełnego zdrowia

  • zasadnicze znaczenie mają tu staranne zebranie wywiadów i dokładne badanie przedmiotowe – jeśli interpretacja wyników jest trudna, należy poprosić o konsultację specjalistę
  • przebyte zawały mięśnia sercowego, incydenty zaostrzeń niewydolności serca, przebyty udar mózgu zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań
  • współistnienie lub podejrzenie choroby serca wymaga konsultacji kardiologa (tab. 1)

2. określeniu stanu czynnościowego (zagadnienie to omówiono szczegółowo w dalszej części artykułu)

3. określeniu przez zespół operujący ryzyka swoistego dla planowanego zabiegu (tab. 2).

Tabela 1. Czynna choroba serca

Choroba serca

Przykłady

Niestabilne zespoły wieńcowe

Dusznica niestabilna

Ciężka postać dusznicy stabilnej (CCS III lub IV)

Świeży (w ciągu ostatnich 7 dni) lub niedawny (w ciągu ostatnich 8-30 dni) zawał mięśnia sercowego

Zdekompensowana niewydolność serca

Niewydolność serca w klasie czynnościowej NYHA IV

Zaostrzenie niewydolności serca

Nowo rozpoznana niewydolność serca

Istotne zaburzenia rytmu serca

Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy (II stopnia typu Mobitz II lub III stopnia)

Objawowe częstoskurcze komorowe

Częstoskurcze nadkomorowe i migotanie przedsionków z niekontrolowaną częstością rytmu komór powyżej
100/min

Objawowa bradykardia

Nowo rozpoznany częstoskurcz komorowy

Ciężka wada zastawkowa

Znaczne zwężenie zastawki aortalnej (średni gradient >40 mmHg, pole powierzchni zastawki <1 cm2 lub wada objawowa)

Objawowe zwężenie lewego ujścia żylnego

Tabela 2. Ryzyko kardiologiczne związane z operacjami innymi niż kardiochirurgiczne

Rodzaj operacji

Ryzyko

Chirurgia aorty i naczyń obwodowych

Duże (>5%)

Zabiegi w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej

Endarterektomia tętnicy szyjnej

Operacje głowy i szyi

Zabiegi ortopedyczne

Chirurgia gruczołu krokowego

Średnie (1-5%)

Zabiegi endoskopowe

Zabiegi powierzchowne

Usunięcie zaćmy

Chirurgia piersi

Zabiegi wykonywane ambulatoryjnie

Małe (<1%)

Z naszych doświadczeń we współpracy z lekarzami oddziałów zabiegowych wynika, że konsultantowi należy przedstawić problem do rozwiązania – inaczej mówiąc, zadać konkretne pytanie. Prośba o „konsultację przed operacją” jest niewłaściwa i kompromituje lekarza, który kieruje ją do konsultanta.