Dostęp Otwarty

Zakażenia w chirurgii

Skojarzone leczenie piorunujących zakażeń tkanek miękkich i skóry

dr n. med. Justyna Glik1,2, dr hab. n. med. Marek Kawecki1,3, lek. Grzegorz Knefel1, lek. Bogusław Podlewski1, dr n. med. Mariusz Nowak1

1Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

2Wydział Nauk o Zdrowiu, Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej

3Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Ratownictwa Medycznego, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Adres do korespondencji: dr n. med. Justyna Glik, Centrum Leczenia Oparzeń, 41-100 Siemianowice, ul. Jana Pawła II 2; e-mail: justyna.glik@clo.com.pl

Mimo rozwoju medycyny piorunujące zakażenia tkanek miękkich i skóry, w tym zakażenia wywołane przez bakterie beztlenowe, nadal są grupą chorób zagrażających życiu. Obejmują rozległe obszary ciała, bez względu na istniejące bariery, charakteryzują się szybkim postępem, a niewłaściwe ustalenie rozpoznania i niezastosowanie agresywnego leczenia często prowadzą do śmierci chorego.

Klasyfikacja zakażeń tkanek miękkich i skóry

Nazewnictwo dotyczące zakażeń skóry i tkanek miękkich pozostaje niejednolite, a klasyfikacje rodzajów zakażeń różnią się u poszczególnych autorów w zależności od przyjętych kryteriów. Z wieloma lżejszymi lub powierzchownymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich chirurg ma do czynienia w codziennej praktyce klinicznej. Częstym problemem jest prawidłowe sklasyfikowanie ciężkich lub głębokich zakażeń tkanek miękkich i skóry, które – mimo wielu wspólnych cech – różnią się choćby rodzajem antybiotykoterapii.

Szczególne postacie zakażeń skóry i tkanek miękkich można klasyfikować w zależności od:

  • drobnoustrojów wywołujących zakażenie
  • tkanek, w których toczy się proces infekcyjny (z uwzględnieniem lokalizacji w poszczególnych warstwach anatomicznych lub głębokości inwazyjnej drobnoustrojów)
  • zespołów klinicznych (początek zakażenia, obraz kliniczny).

W niektórych klasyfikacjach uwzględniono też epidemiologię, patogenezę oraz rokowanie. W praktyce klinicznej jednak w podejmowaniu decyzji terapeutycznych najbardziej przydatny jest podział na martwicze i niemartwicze zakażenia tkanek miękkich i skóry (tab. 1).

Tabela 1. Podział zakażeń skóry i tkanek miękkich z uwzględnieniem różnych kryteriów

Początek zakażenia

Przebieg zakażenia

Drobnoustrój

Jednostka chorobowa

Swoiste umiejscowienie

Mięśnie

Ostry

Clostridium

Inne niż Clostridium

Zgorzel gazowa

Nieklostridialna martwica mięśni

 

Tkanka podskórna
i powięź głęboka

Ostry

Flora mieszana

 

Prącie i moszna: zgorzel Fourniera

Okolica podżuchwowa: angina Ludwiga

Tkanka podskórna

Stopniowo postępujący

Bakterie tlenowe i beztlenowe

Gronkowce

Paciorkowce

Zapalenie skóry

 

Niektórzy autorzy równoznacznie lub wymiennie traktują określenia martwicze zakażenia tkanek miękkich i martwicze zapalenie powięzi.1

W klasyfikacji, którą zaproponował Giuliano, wyróżniono dwa typy martwiczego zapalenia powięzi.

Typ I jest wywołany mieszanym zakażeniem tlenowo-beztlenowym, a zatem zakażeniu bakteriami tlenowymi towarzyszy zakażenie co najmniej jednym drobnoustrojem beztlenowym.1-5 Wielu autorów określa ten typ zakażenia mianem zgorzeli nieklostridialnej. Rozwija się ona najczęściej w następstwie urazu, zwłaszcza penetrującego, lub zabiegu w obrębie brzucha, pachwin, krocza bądź kończyn. Ten rodzaj zakażenia występujący w tkankach miękkich krocza i okolicy odbytu nazywa się zespołem lub zgorzelą Fourniera.6,7

Typ II martwiczego zapalenia powięzi dotyczy głównie kończyn, a czynnikiem etiologicznym zakażenia są paciorkowce grupy A, niekiedy w skojarzeniu z gronkowcem złocistym.1,2

Niektórzy autorzy wyróżniają typ III martwiczego zapalenia powięzi, do którego część z nich zalicza zgorzel gazową, inni zaś zakażenie Vibrio vulnificus.8

Niezależnie od przyjętej klasyfikacji wspólnymi cechami wszystkich wymienionych typów zakażeń są:

  • zajmowanie rozległych obszarów ciała bez względu na istniejące bariery
  • brak typowej wydzieliny ropnej – występuje raczej mętna wydzielina surowicza.

Inne cechy charakterystyczne to:

  • po nacięciu tkanka jest blada, z ogniskami martwicy, często rozpadająca się w rękach lub po dotknięciu narzędziami
  • skąpe krwawienie lub czasem brak krwawienia z rany
  • w badaniu mikroskopowym stwierdza się masywne nacieki leukocytarne, obszary martwicze i rozwijające się mikroropnie
  • niemal przez cały czas trwania zakażenia w preparatach można znaleźć wywołujące je drobnoustroje
  • obszary martwicy powstają w następstwie zmian zakrzepowych w mikrokrążeniu
  • mnogie zakrzepy doprowadzają do lokalnego obrzęku tkanki i niedotlenienia, nawet jeśli w większych naczyniach utrzymuje się prawidłowy przepływ.