Chirurgia onkologiczna

Znaczenie poprawnej limfadenektomii w nowotworach żołądka

prof. UJ dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk
dr n. med. Radosław Pach
prof. dr hab. n. med. Jan Kulig

I Katedra Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum

Uniwersytet Jagielloński

Adres do korespondencji: dr n. med. Radosław Pach, I Katedra Chirurgii Ogólnej, 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40. E-mail: radoslaw.pach@uj.edu.pl

Pomimo zmniejszenia zapadalności na raka żołądka pozostaje on nadal jednym z najczęstszych nowotworów i główną przyczyną zgonów na nowotwory na świecie.

Wstęp

Ponad 2/3 przypadków raka żołądka rozpoznaje się w krajach Azji Wschodniej. Poprawa rokowania jest rezultatem skutecznego leczenia skojarzonego (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii) oraz wprowadzonych w niektórych krajach badań przesiewowych. Złotym standardem w leczeniu większości guzów litych pozostaje radykalna resekcja (R0). Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka żołądka jest gastrektomia z zachowaniem odpowiedniego marginesu i odpowiednia limfadenektomia (ryc. 1). Do roku 2000 uważano, że rak żołądka jest oporny na chemioterapię, gdyż w żadnym badaniu nie wykazano poprawy rokowania po leczeniu systemowym.

W Japonii zdefiniowano trzy zakresy limfadenektomii:

  • D1 (węzły okołożołądkowe)
  • D2 (dodatkowo węzły zlokalizowane w pobliżu dużych naczyń w sąsiedztwie trzustki i śledziony)
  • D3 (dodatkowo węzły okołoaortalne).

Postępowanie w zaawansowanym raku żołądka

Badania kliniczne

Autorzy japońskich wytycznych w przypadku zaawansowanego raka żołądka zalecają standardowe wykonywanie limfadenektomii D2. W badaniu przeprowadzonym na Tajwanie wykazano poprawę przeżyć 5-letnich u chorych poddanych limfadenektomii D2 w porównaniu z chorymi po limfadenektomii D1 (59,5% vs. 53,6%; p = 0,041).1 W Japonii i Korei zaczęto również wykonywać limfadenektomię D3, z przekonaniem, że można dzięki temu uzyskać dalszą poprawę rokowania. W badaniu z randomizacją wykazano jednak, że szerszy zakres wycięcia węzłów chłonnych (D3) nie poprawia przeżycia i wiąże się z tendencją do większej częstości powikłań (20,9% po D2 vs. 28,11% po D3; p = 0,07).2 W krajach zachodnich początkowo wykonywano ograniczoną limfadenektomię, ponieważ dwa badania (MRC Trial oraz Dutch Gastric Cancer Trial) nie wykazały poprawy przeżycia całkowitego po limfadenektomii D2 w porównaniu z D1.3,4 Stwierdzono natomiast dużą śmiertelność pooperacyjną (10-13%) i dużą częstość powikłań (43-46%) po poszerzonym wycięciu węzłów chłonnych.5,6 W badaniu holenderskim stwierdzono natomiast w 15-letnim okresie obserwacji mniejszą częstość wznów miejscowych raka żołądka u chorych poddanych limfadenektomii D2. W związku z tym doniesieniem i wykazaniem w innych badaniach mniejszej śmiertelności okołooperacyjnej (1,6-3,6%) w ośrodkach wykonujących wiele zabiegów,7 aktualnie także w krajach zachodnich rekomendowanym zakresem limfadenektomii pozostaje D2.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie we wczesnym raku żołądka

Wczesny rak żołądka to nowotwór obejmujący błonę śluzową i podśluzową (T1a, T1b) niezależnie od obecności przerzutów w węzłach chłonnych.24 Zgodnie z „Polskim konsensusem w sprawie [...]

Podsumowanie

Właściwa limfadenektomia jest istotnym elementem radykalnej resekcji żołądka z powodu raka, pozwala na ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu, a zajęcie węzłów chłonnych jest ważnym [...]