Dostęp Otwarty

Chirurgia onkologiczna

Postępowanie po rozpoznaniu raka pęcherzyka żółciowego w preparacie histopatologicznym

prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: prof. Rafał Paluszkiewicz, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, tel. (22) 599 25 45, faks (22) 599 15 45.

Rak pęcherzyka żółciowego – gruczolakorak powstający w błonie śluzowej pęcherzyka żółciowego – jest najczęstszym złośliwym guzem dróg żółciowych i jednocześnie jednym z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego.

Small paluszkiewicz rafa%c5%82 opt

prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Wstęp

Współcześnie, kiedy możliwe są zabiegi laparoskopowe, w związku z większą liczbą cholecystektomii rak pęcherzyka żółciowego jest rozpoznawany we wczesnej postaci, zazwyczaj przypadkowo, w pooperacyjnym preparacie histopatologicznym. Do rozwoju raka pęcherzyka żółciowego przyczynia się przewlekły stan zapalny pęcherzyka przede wszystkim spowodowany kamicą. Im bardziej zaawansowany guz (T), tym większe ryzyko znalezienia zmian nowotworowych w trakcie reoperacji. W wyselekcjonowanej grupie chorych reoperowanych radykalnie lepsze przeżycie można uzyskać pod warunkiem resekcji R0. Nie potwierdzono różnicy w przeżyciu pacjentów od razu operowanych radykalnie i operowanych dwuetapowo. Wszczepy nowotworowe w kanałach po trokarach źle rokują – często wiąże się to z rozsiewem choroby nowotworowej.

Dane epidemiologiczne – częstość występowania i czynniki ryzyka

W Polsce rocznie wykonuje się około 45 tys. cholecystektomii laparoskopowych i rozpoznaje około 1500 przypadków raka pęcherzyka żółciowego. Występowanie raka pęcherzyka żółciowego jest zróżnicowane geograficznie. Najczęściej rak ten jest rozpoznawany w Indiach, Chile i Japonii, w populacji meksykańskiej w USA, a w Europie w Polsce, Czechach, na Słowacji, w Hiszpanii i we Włoszech.1,2 W 70-88% przypadków współistnieje z kamicą żółciową, choć częstość występowania raka wśród chorych z kamicą żółciową wynosi jedynie 0,3-3,0%. Im większe złogi w pęcherzyku, tym ryzyko raka większe. W przypadku kamienia o średnicy 3 cm ryzyko rozwoju raka zwiększa się 10-krotnie.3,4

Do innych czynników ryzyka powstania raka pęcherzyka żółciowego należą:

  • polipy (szczególnie o średnicy >10 mm)
  • nosicielstwo Salmonella typhiS. paratyphi
  • nietypowe połączenie przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga
  • pęcherzyk tzw. porcelanowy
  • obciążenia genetyczne
  • płeć żeńska
  • wiek >65 r.ż.
  • czynniki środowiskowe, takie jak praca w rafinerii ropy naftowej, papierni czy fabryce obuwia.5


Obecnie >50% przypadków raka pęcherzyka rozpoznawanych jest incydentalnie – dopiero w preparacie histopatologicznym. Chorzy z rakiem rozpoznanym przypadkowo rokują lepiej niż chorzy, u których rozpoznanie zostało ustalone przed operacją lub w trakcie operacji. Powodem jest mniejsze zaawansowanie choroby.6

Badanie histopatologiczne pęcherzyka żółciowego

Każdy usunięty pęcherzyk żółciowy należy zbadać histopatologicznie. W trakcie badania próbki trzeba pobrać z trzech miejsc w pęcherzyku i z kikuta przewodu pęcherzykowego. Jeśli w którymkolwiek z preparatów zostanie stwierdzona dysplazja, to badanie należy rozszerzyć – pobrać i zbadać więcej próbek. W przypadku znalezienia raka histopatolog powinien określić głębokość naciekania zmiany, lokalizację guza (od strony trzewnej czy otrzewnowej) i stwierdzić, czy zajęty jest przewód pęcherzykowy.7

Ściana pęcherzyka żółciowego jest zbudowana (w kierunku od środka na zewnątrz) z nabłonka, blaszki właściwej, mięśniówki, włóknistej tkanki okołomięśniowej i surowicówki.

Według klasyfikacji American Joint Committee on Cancer z 2010 roku:

  • guz T1a oznacza, że naciek obejmuje blaszkę właściwą
  • T1b – nacieka mięśniówkę
  • T2 – nacieka tkankę okołomięśniową
  • T3 – przechodzi przez surowicówkę i/lub nacieka wątrobę i/lub inne narządy lub struktury, takie jak żołądek, dwunastnica, okrężnica, trzustka, sieć lub pozawątrobowe drogi żółciowe
  • T4 – nacieka żyłę wrotną lub tętnicę wątrobową lub co najmniej dwa narządy, lub dwie struktury poza wątrobą
  • cecha N1 oznacza zajęte węzły chłonne wzdłuż przewodu pęcherzykowego, przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej
  • N2 – zajęte węzły chłonne przyaortalne, przy żyle głównej dolnej, tętnicy krezkowej górnej i pniu trzewnym
  • M1 – przerzuty do wątroby i/lub innych narządów.8


Odsetek chorych z zajętymi węzłami chłonnymi różni się w zależności od cechy T. W przypadku guza T1b wynosi 12%, T2 – 31%, T3 – 45%.9

Postępowanie w przypadku rozpoznania raka w preparacie histopatologicznym

Postępowanie zależy głównie od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku raka T1a wykonana uprzednio cholecystektomia w zupełności wystarczy. Konieczna jest jedynie systematyczna kontrola ambulatoryjna polegająca na okresowym (co 3-6 miesięcy) badaniu klinicznym, oznaczaniu markera nowotworowego (Ca-19.9) i badaniach USG, a w przypadku podejrzenia wznowy – innych badań obrazowych (TK, NMR, PET).8,10

Chorzy T1b, T2, T3 wymagają reoperacji, ale przedtem należy wykonać badania obrazowe – TK lub NMR, a w niektórych przypadkach PET. Jeżeli mamy do czynienia z guzem T3 i/lub rakiem niskozróżnicowanym i/lub z dodatnim marginesem nowotworowym w preparacie histopatologicznym, to należy wykonać diagnostyczną laparoskopię w celu dokładniejszej oceny zaawansowania zmian.11

W wielu pracach udowodniono, że wyniki leczenia chorych, którzy mieli wykonaną cholecystektomię i 1-2 miesiące później radykalizującą operację, w porównaniu z tymi, u których od razu przeprowadzono radykalną operację, są podobne. Przemawia to za tym, aby chirurg, który nie ma doświadczenia w chirurgii wątroby i dróg żółciowych, po śródoperacyjnym rozpoznaniu raka pęcherzyka żółciowego zamknął chorego i odesłał do ośrodka referencyjnego. Również odroczona operacja po przypadkowym znalezieniu raka w preparacie histopatologicznym nie powinna mieć negatywnych skutków, przede wszystkim dlatego że stopień zaawansowania choroby nowotworowej w tym przypadku jest mniejszy.12