Okazuje się, że samo zwiększenie podaży płynów dożylnych nie jest jedynym czynnikiem prowadzącym do powikłań. Kluczową rolę w tym patomechanizmie odgrywa sód jako jon biorący udział w retencji wody w tkankach. Obrzęk tkanek miękkich niekorzystnie wpływa na pracę jelit (powrót perystaltyki, gojenie się zespoleń) i tkanki podskórnej (upośledzenie ukrwienia i gorsze gojenie), nie wspominając o zaburzeniach ze strony układów sercowo-naczyniowego i oddechowego. Wyniki wieloośrodkowego badania dotyczącego wpływu elementów protokołu ERAS na odsetek powikłań wykazały, że zapewnienie zbilansowanej płynoterapii (<2500 ml płynów dożylnych i <70 mmol sodu w pierwszej dobie po operacji) pozwala zmniejszyć odsetek powikłań o 65% w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących większe objętości płynów dożylnych.29

W naszym ośrodku szczególny nacisk kładzie się właśnie na zapewnienie odpowiedniego bilansu płynowego. Oprócz postępowania przedoperacyjnego (rezygnacja z przygotowania jelita, przedoperacyjne napoje węglowodanowe) w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim zdecydowanie ogranicza się podaż płynów (z reguły jest to <1000 ml), a w zleceniach pozabiegowych płyny podaje się tylko w określonych przypadkach (oliguria pomimo podaży diuretyków, istotna utrata śródoperacyjna krwi itp.). Dzięki rozpoczęciu doustnej podaży płynów już w dobie po zabiegu możliwe jest zaprzestanie (lub znaczne zmniejszenie) podaży dożylnej w kolejnych dniach. Oczywiście nie dotyczy to wszystkich chorych – ci, u których prawidłowe nawodnienie drogą przewodu pokarmowego nie jest możliwe, nadal wymagają uzupełnienia dożylnego. Należy wówczas zadbać o właściwy bilans płynowy i, jak wspomniano, dążyć do ograniczenia podaży płynów bogatych w sód przez zastąpienie ich innymi. W naszym ośrodku sól fizjologiczną (0,9% chlorek sodu) stosuje się wyjątkowo rzadko i zdecydowanie bardziej polegamy na tzw. zbilansowanych krystaloidach. Szczegółowych informacji na temat nowoczesnej płynoterapii dostarcza podręcznik Dileepa Lobo pt. „Basic concepts of fluid and electrolyte therapy”, który jest dostępny w internecie w darmowej wersji (https://www.researchgate.net/publication/249625074_Basic_Concepts_of_Fluid_and_Electrolyte_Balance).25

Podsumowanie

Opieka okołooperacyjna zmieniła się w ostatnim czasie nie do poznania. Dzięki lepszej znajomości patofizjologii oraz ulepszonej metodologii badań naukowych jesteśmy w stanie wiarygodnie wykazać, że niektóre praktyki rutynowo stosowane od kilkudziesięciu lat są albo nieskuteczne (i w związku z tym niepotrzebne), albo wręcz szkodzą chorym. Mimo że wiemy znacznie więcej, nadal największym problemem jest wprowadzenie zmian do powszechnej praktyki na oddziałach chirurgicznych. Proces ten, chociaż zachodzi powoli, wymaga na ogół wielu lat przemian. Wydaje się jednak, że dzięki powszechnemu dostępowi do wiedzy medycznej oraz coraz większej popularności evidence based medicine będziemy w stanie skrócić ten okres. Skorzystają na tym wszyscy – zarówno pacjenci, którzy będą leczeni w nowoczesny sposób, jak i chirurdzy oraz inni lekarze zaangażowani w proces terapii, którzy w swojej codziennej pracy będą mogli stosować praktyki oparte na dowodach naukowych. Naszym zadaniem jest jedynie otworzyć się na nowości i wcielać je w życie zgodnie z przeznaczeniem.

Selected elements of perioperative care – Scientific facts or myths?

Abstract

Recently, perioperative care has changed beyond recognition. As a result of the better understanding of pathophysiology and the improved research methodology, it is possible to reliably demonstrate that some practices, which have been in use for several dozen years now, are either ineffective (and as such unnecessary) or may even harm patients. Even though our understanding has improved, the re-formulation of the usual practices in surgery departments continues to be a major problem. This process is slow and as a rule requires many years to take effect. However, it seems that the open access to medical knowledge and the growing popularity of evidence-based medicine will help to reduce the period needed to introduce changes. This will be beneficial to all involved – both patients who will benefit from modern therapeutic regimens, as well as surgeons and other physicians involved in the treatment process, who will be able to use evidence-based approach in their daily practice.

Piśmiennictwo

1. Guyatt G, Cairns J, Churchill D. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5. doi: 10.1001/jama.1992.03490170092032.

2. Ware M, Mabe M. The STM Report: An overview of scientific and scholarly journal publishing. International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers 2015.

3. Kannan S, Gowri S. Contradicting/negative results in clinical research: Why (do we get these)? Why not (get these published)? Where (to publish)? Perspect Clin Res 2014;5(4):151-3. doi: 10.4103/2229-3485.140546.

4. Mayes LC, Horwitz RI, Feinstein AR. A collection of 56 topics with contradictory results in case-control research. In J Epidemiol 1988;17(3):680-5.

5. Pędziwiatr M, Mavrikis J, Witowski J, et al. Current status of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in gastrointestinal surgery. Med Oncol 2018;35(6):95. doi: 10.1007/s12032-018-1153-0.

6. Kisielewski M, Rubinkiewicz M, Pędziwiatr M, et al. Are we ready for the ERAS protocol in colorectal surgery? Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2017;12(1):7-12. doi: 10.5114/wiitm.2017.66672.

7. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205.

8. Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting: a systematic review. J Parenter Enteral Nutr 2016;40(8):1158-65. doi: 10.1177/0148607114567713.

9. Brady M, Kinn S, Stuart P, et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;44:CD004423–CD004423. doi: 10.1002/14651858.CD004423.

10. Smith I, Kranke P, Murat I, et al; European Society of Anaesthesiology. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28(8):556-9. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283495ba1.

11. Francis N, Kennedy RH, Ljungqvist O, et al. (eds). Manual of fast track recovery for colorectal surgery. Springer Science & Business Media 2012.

12. Yost MT, Jolissaint JS, Fields AC, et al. Mechanical and oral antibiotic bowel preparation in the era of minimally invasive surgery and enhanced recovery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2018;28(5):491-5. doi: 10.1089/lap.2018.0072.

13. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4.

14. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. World J Surg 2013;37(2):259-84. doi: 10.1007/s00268-012-1772-0.

15. Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg 2013;37(2):285-305. doi: 10.1007/s00268-012-1787-6.

16. Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Carmichael JC, et al. Nationwide analysis of outcomes of bowel preparation in colon surgery. J Am Coll Surg 2015;220(5):912-20. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.02.008.

17. Morris MS, Graham LA, Chu DI, et al. Oral antibiotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and readmission rates in elective colorectal surgery. Ann Surg 2015;261(6):1034-40. doi: 10.1097/SLA.0000000000001125.

18. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, et al. Combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation reduces incisional surgical site infection and anastomotic leak rates after elective colorectal resection. Ann Surg 2015;262(2):331-7. doi: 10.1097/SLA.0000000000001041.

19. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg 2015;262(3):416-25; discussion 423-5. doi: 10.1097/SLA.0000000000001416.

20. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, et al. Is there a role for oral antibiotic preparation alone before colorectal surgery? ACS-NSQIP analysis by coarsened exact matching. Dis Colon Rectum 2017;60(7):729-37. doi: 10.1097/DCR.0000000000000851.

21. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications (Review). Cochrane Database Syst Rev 2018;10: CD004080. DOI: 10.1002/14651858.CD004080.pub3.

22. Pędziwiatr M, Pisarska M, Małczak P, et al. The incidence of prolonged postoperative ileus after laparoscopic colorectal surgery – does ERAS protocol bring anything new? Indian J Surg 80(4):333-9. doi: 10.1007/s12262-017-1602-6.

23. Bragg D, El-Sharkawy AM, Psaltis E, et al. Postoperative ileus: recent developments in pathophysiology and management. Clin Nutr 2015;34(3):367-76. doi: 10.1016/j.clnu.2015.01.016.

24. Willcutts KF, Chung MC, Erenberg CL, et al. Early oral feeding as compared with traditional timing of oral feeding after upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2016;264(1):54-63. doi: 10.1097/SLA.0000000000001644.

25. Lobo DN, Lewington AJ, Bibliomed SA. Basic concepts of fluid and electrolyte therapy. Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen 2013.

26. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9320):1812-8. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08711-1.

27. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens. Ann Surg 2003;238(5):641-8. doi: 10.1097/01.sla.0000094387.50865.23.

28. Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc 2010;69(4):488-98. doi: 10.1017/S0029665110001734.

29. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry. Ann Surg 2015;261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029.

Do góry