W trakcie ponad 20-letniej pracy zauważyłem, że obecnie do ambulatorium chirurgicznego znacznie częściej chorzy zgłaszają się z powodu znamion lub guzków skóry i warstwy podskórnej niż powszechnych kiedyś modzeli stóp, zanokcicy, zastrzałów palców, ropowicy ręki. Zmiany tego stanu rzeczy dopatruję w: rosnącej świadomości onkologicznej, higienie zarówno w rozumieniu potocznym, jak i higienie pracy, noszeniu rękawic ochronnych, lepszego obuwia oraz coraz większej dbałości o wygląd. Poniższe opracowanie ma na celu przypomnienie podstawowych zasad wykonywania małych zabiegów w ambulatorium chirurgicznym, a także omówienie najczęściej popełnianych błędów.

Łagodne guzy skóry

Najczęściej spotykane łagodne guzy i zmiany pigmentacji skóry to: znamiona barwnikowe, brodawki łojotokowe, naczyniaki i brodawki wirusowe. Większość z nich nie wymaga bezwzględnie leczenia. Ich wycięcie zazwyczaj ma znaczenie diagnostyczne, kiedy powodują „niepokój onkologiczny”, lub lecznicze, kiedy są one narażone na drażnienie, podkrwawiają, ulegają nawracającym zapaleniom, upośledzają funkcję narządu (zazwyczaj oka), bądź jest wykonywane z przyczyn estetycznych¹.

Podstawowe zasady wycinania guzów i zmian barwnikowych skóry:

• Trzeba zachować 2-milimetrowy margines wycięcia. Linię cięcia bezwzględnie należy poprowadzić w granicy makroskopowo zdrowej skóry, jednak margines powinien być również proporcjonalny do wielkości i umiejscowienia zmiany. Utrzymanie takiego samego marginesu dla zmiany o średnicy 3 mm co 13 mm nie jest zasadne. Podobnie zachowanie tak szerokiego marginesu na twarzy często jest niemożliwe, a na pewno znacznie trudniejsze niż na kończynach czy tułowiu. Margines taki należy bezwzględnie zachować przy wycinaniu zmian podejrzanych.
• Brzegi rany chirurgicznej powinny być poprowadzone przez wszystkie warstwy skóry. Wycięcie pełnej grubości skóry i obnażenie dobrze unaczynionej warstwy podskórnej zazwyczaj skutkuje krwawieniem, które w ambulatorium jest kłopotliwe, zwłaszcza gdy zabieg wykonujemy bez asysty. Zatem najczęściej popełnianym błędem jest skośne podcinanie usuwanej zmiany, tak by uniknąć krwawienia. Natomiast pozostawienie warstwy rozrodczej skóry wypełniającej dno rany powoduje jej ziarninowanie i powstanie nieestetycznej blizny, a czasem bliznowca. Najlepszy efekt kosmetyczny uzyskamy, kiedy odpowiednie warstwy rany z obu jej brzegów natrafią na siebie.
• Aby brzegi rany zeszły się ze sobą, nie tworząc na skrajnych biegunach uwypukleń zwanych „psimi uszami”, rana powinna mieć kształt wrzeciona, o osi długiej 3-4 razy dłuższej od osi krótkiej. Kąt zawarty pomiędzy brzegami rany powinien wynosić około 30°. Zatem, aby wyciąć podejrzaną zmianę o średnicy 5 mm przy obustronnym zachowaniu bocznego marginesu po 2 mm, długość rany powinna wynosić 3-4 cm.
• Rana powinna być zszyta bez napięcia. Gojenie rany przebiega prawidłowo, kiedy nie jest ona poddawana nadmiernym naprężeniom zarówno podczas spoczynku, jak i ruchu. Dlatego należy przywiązywać szczególną wagę, aby rany w miarę możliwości „nie pracowały”. Ten cel można osiągnąć poprzez prawidłowe zaplanowanie przebiegu cięcia, równolegle z liniami Langera lub Borgesa. Prawidłowe, szerokie uwolnienie skóry od warstwy podskórnej pozwala przesunąć do siebie płaty skórne i bez napięcia zbliżyć brzegi rany.
• Przy wycinaniu zmiany w obrębie kończyn cięcie należy poprowadzić wzdłuż długiej osi kończyny, szczególnie gdy rozpoznanie przedoperacyjne (dermatoskopowe) nie jest jednoznaczne. W sytuacji zdiagnozowania raka skóry taki przebieg rany umożliwia łatwe poszerzenie marginesu wycięcia. Zasada ta ma zastosowanie również podczas wycinania guzów położonych w warstwie podskórnej^2,3.

Na rycinie 1 przedstawiono podstawowe zasady wycinania zmiany skórnej. 

Brodawka łojotokowa

Istnieje wiele terminów dla opisania tej zmiany skórnej: seborrheic keratosis, verruca senilis, senile wart, verruca seborrhoica, seborrheic wart, basal cell acanthoma, basal cell papilloma, benign acanthokeratoma. Szczególnie trafne jest powiązan...

Sposoby usunięcia brodawki łojotokowej przedstawiono na rycinach 2A-C i 3A-F.   

Brodawki wirusowe

Na dłoniach i stopach są potocznie nazywane „kurzajkami”, a występujące na szyi i tułowiu „brodawczakami”. Wywoływane są przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Ze względu na umiejscowienie i budowę morfologiczną brodawki dzieli się na: pospolite (verruca vulgaris), na podeszwach i dłoniach (verruca plantaris), płaskie (verruca plana) i kłykciny na genitaliach (condyloma accuminatum).

Część chorych nie wymaga leczenia, a brodawki ustępują samoistnie. W niektórych sytuacjach ryzyko transmisji zakażenia, umiejscowienie na eksponowanych częściach ciała (rękach, twarzy i szyi) czy też ból i zapalenie w otoczeniu brodawki skłaniają ...