Dostęp Otwarty

Wywiad z ekspertem

Choosing Wisely, czyli pięć procedur, które mogą zaszkodzić pacjentowi

Rozmawiała Olga Tymanowska

O najczęstszych błędach popełnianych w opiece nad pacjentem dermatologicznym rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Andrzejem Kaszubą, konsultantem krajowym w dziedzinie dermatologii.

Small kaszuba andrzej prof ( opt

Trzeba pamiętać, że około połowa chorych, u których podejrzewamy zakażenie grzybicze płytek paznokciowych, w istocie grzybicy nie ma. Dlatego przed wdrożeniem leczenia należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę różnicową.


Skierowana do lekarzy i pacjentów amerykańska kampania Choosing Wisely (wybierając mądrze) ma zachęcić do rozmów na temat badań i procedur medycznych, które nie są konieczne w procesie leczenia, a w niektórych przypadkach mogą nawet przynosić szkodę.

Towarzystwa naukowe poproszono o dokonanie wyboru poprzez określenie pięciu badań lub procedur powszechnie stosowanych w danej dziedzinie, których konieczność może być kwestionowana i dyskutowana. W rezultacie powstała lista „Pięciu rzeczy, o które lekarze i pacjenci powinni pytać”, co wywołało dyskusję na temat zasadności wykonywania właśnie tych często zlecanych badań i procedur. Jednym z partnerów kampanii jest Amerykańska Akademia Dermatologii (American Academy of Dermatology, AAD).

DpD: Amerykańska Akademia Dermatologii ostrzega przed przepisywaniem doustnej terapii przeciwgrzybiczej u chorych, u których podejrzewamy zakażenie grzybicze płytek paznokciowych, bez potwierdzenia cech infekcji. Czy słusznie?

PROF. ANDRZEJ KASZUBA: Trzeba pamiętać, że około połowa chorych, u których podejrzewamy zakażenie grzybicze płytek paznokciowych, w istocie grzybicy nie ma. Dlatego przed wdrożeniem leczenia należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę różnicową. Jest szereg jednostek chorobowych, w których występują zmiany w płytkach paznokciowych, np. łuszczyca zwyczajna czy liszaj czerwony płaski Wilsona. Mogą to być także zmiany w przebiegu chorób ogólnoustrojowych lub z powodu niedoborów żelaza czy witamin. Bez przeprowadzenia diagnostyki różnicowej nie wolno włączać leczenia przeciwgrzybiczego, tym bardziej że w niektórych przypadkach, np. w łuszczycy zwyczajnej, podając niektóre leki przeciwgrzybicze możemy doprowadzić do istotnego zaostrzenia tej choroby.

W zależności od tego, z jakim grzybem mamy do czynienia, czy jest to dermatofit, drożdżak z rodzaju Candida, czy pleśnie, wdrażamy różne leczenie.

Wiadomo, że itrakonazol ma najszersze spektrum działania, bo działa na wszystkie patogeny: pleśnie, dermatofity i drożdżaki z rodzaju Candida. Cechuje się również wysoką skutecznością w infekcjach mieszanych. Natomiast najskuteczniejszym lekiem w przypadku infekcji dermatofitowych jest terbinafina doustna. Nie działa ona jednak tak dobrze na pozostałe patogeny.

Ważne jest też, by w leczeniu grzybicy płytek paznokciowych stosować skojarzenie leków ogólnych z lekami miejscowymi w postaci lakierów.

U osób w wieku podeszłym, u których grzybice paznokci są znacznie częstsze niż w populacji ogólnej, korzystne jest dołączenie do terapii przeciwgrzybiczej leków poprawiających krążenie obwodowe, np. pentoksyfiliny. Takie postępowanie przyspiesza ustępowanie zmian grzybiczych i wpływa na poprawę wyników leczenia grzybicy płytek paznokciowych. Potwierdzając infekcję grzybiczą, lepiej dopasujemy postępowanie terapeutyczne, a chorych bez cech infekcji grzybiczej nie narazimy na ryzyko działań niepożądanych leków.

DpD: Kolejną procedurą, którą u wielu pacjentów wykonuje się niepotrzebnie, jest biopsja węzła wartowniczego oraz inne badania diagnostyczne służące do oceny wczesnego czerniaka.

A.K.: U pacjentów z wczesnym czerniakiem, takim jak: czerniak in situ, czerniak T1a T1b lub czerniak ≤ 0,5 mm, występuje niskie ryzyko rozprzestrzeniania się nowotworu do węzłów chłonnych lub innych narządów. Ci chorzy mają bardzo wysokie wskaźniki przeżycia, sięgające prawie 97-98 proc. Wykonanie biopsji węzła wartowniczego nie poprawia tej statystyki. Warunkiem jest jednak wcześniejsza dokładna ocena histologiczna głębokości naciekania w skali Breslowa. Jeśli będziemy mieli do czynienia z bardzo powierzchownym czerniakiem, nieprzekraczającym granicy skórno-naskórkowej, możemy odstąpić od biopsji, a także od dodatkowych badań radiograficznych klatki piersiowej, TK czy PET. We wczesnym stadium rozwoju czerniaka nie spodziewamy się przerzutów. Wyjątek stanowi pacjent z obciążającym wywiadem rodzinnym. Musimy przy tym pamiętać, że w każdym przypadku podstawowe znaczenie ma wczesna diagnostyka niepokojących zmian skórnych, polegająca na badaniu dermoskopowym.


DpD: Wiele kontrowersji budzi także chirurgia mikrograficzna Mohsa. AAD apeluje, by procedury nie wykonywać w leczeniu nieskomplikowanych nieczerniakowych raków skóry mniejszych niż 1 cm zlokalizowanych na tułowiu i kończynach.

A.K.: Tak małe zmiany, zlokalizowane w łatwo dostępnych obszarach ciała, nie wymagają zastosowania chirurgii mikrograficznej Mohsa. Korzyści kliniczne wynikające z tak specjalistycznego zabiegu nie przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla pacjenta. Chirurgia mikrograficzna Mohsa daje możliwość pełnego obrazowania marginesów bocznych i dna wycięcia chirurgicznego. Pozwala ona na uzyskanie jednocześnie najwyższych wskaźników wyleczalności oraz najmniejszego możliwego ubytku chirurgicznego. Powinna być jednak zarezerwowana dla nieczerniakowych raków skóry o trudnej lokalizacji, zajmujących ważne dla życia narządy, takie jak powieka, oko czy ucho. Technika ta może być również rozważana w przypadku nowotworów zajmujących dłonie, stopy, kostki, brodawki sutkowe czy genitalia. Natomiast przy zmianach małych, zlokalizowanych na kończynach, tułowiu, a nawet na twarzy (rak płaskonabłonkowy czy podstawnokomórkowy), istnieje możliwość wykorzystania bezinwazyjnej techniki, jaką jest diagnostyka fotodynamiczna, która pomaga określić wielkość nowotworu.


DpD: AAD zwraca także uwagę na stosowanie antybiotyków doustnych u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry bez klinicznego potwierdzenia zakażenia. Z czego wynika ten problem?

A.K.: Bakterią powszechnie kolonizującą skórę chorych na AZS jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Trzeba przy tym pamiętać, że zasiedla on również skórę klinicznie zdrową, a nie tylko zapalne zmiany atopowe. Chociaż powszechnie uważa się, że gronkowiec może odgrywać rolę w powstawaniu stanu zapalnego skóry, musimy pamiętać, że nie ma na to dowodów. Dziś stoimy na stanowisku, że Staphylococcus aureus nie jest patogenem, który by wymagał profilaktycznej antybiotykoterapii w celu zmniejszenia ilości bakterii na skórze. Włączenie antybiotykoterapii jest konieczne dopiero przy powikłanym zakażeniu, w sytuacji gdy dojdzie do zliszajowacenia zmian skórnych, czyli rozwoju zmian typu liszajca zakaźnego, choroby o etiologii paciorkowcowo-gronkowcowej. Stosowanie antybiotyków doustnych, gdy nie ma infekcji, może prowadzić do rozwoju antybiotykooporności oraz działań niepożądanych, w tym reakcji nadwrażliwości.


DpD: Problemem jest też rutynowe stosowanie miejscowych antybiotyków na rany chirurgiczne. W jakich sytuacjach to jest wskazane?

A.K.: Miejscowe antybiotyki mogą pogorszyć leczenie otwartych ran, utrudniając proces ich prawidłowego gojenia się. Dodatkowo rośnie ryzyko wystąpienia kontaktowego zapalenia skóry, wyprysku na podatnych okolicach ciała, np. podudziach, gdzie jest upośledzone krążenie żylne. A to dodatkowo wiąże się z ryzykiem wystąpienia rozsianych alergicznych zmian skórnych. Długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii miejscowej, bez klinicznych cech zakażenia rany, może powodować stany zapalne wokół owrzodzeń i utrudniać gojenie rany. Trzeba też pamiętać, że każde podanie antybiotyków wiąże się z możliwością rozwoju antybiotykooporności bakterii i powoduje nasilone tworzenie tzw. biofilmu, który utrudnia penetrację leków miejscowych.

Tylko w przypadku zakażonych ran określoną, dużą ilością bakterii potwierdzonych antybiogramem, należy zastosować antybiotykoterapię.