Aktualne poglądy
AZS – nowoczesne metody leczenia
O standardach postępowania w atopowym zapaleniu skóry z prof. zw. dr. hab. med. Rafałem Pawliczakiem z Katedry Alergologii, Dermatologii i Immunologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi rozmawia Monika Stelmach.
prof. zw. dr hab. med. Rafał Pawliczak
DpD: Kiedy możemy zaobserwować pierwsze objawy atopowego zapalenia skóry?
Prof. Rafał Pawliczak: Większość rozpoznań, które stawiają lekarze, dotyczy dzieci między 3. m. a 5. r.ż. Bardzo rzadko pierwsze objawy pojawiają się u nastolatków i prawie wcale u dorosłych.
Zgodnie z definicją choroby podstawowym objawem jest grudka wysiękowa na podłożu rumieniowym. Trzeba pamiętać natomiast, że cechą charakterystyczną AZS jest wielopostaciowość zmian skórnych. Oznacza to, że zmianom zapalnym często towarzyszą przeczosy, krosty, strupy, sucha skóra, zliszajowacenie, lichenifikacja, które mają charakter wytwórczy związany ze zwiększonym odkładaniem włókien kolagenowych.
Do rozpoznawania atopowego zapalenia skóry stosujemy kryteria według Rajki i Hanifina. Ich autorzy zwracają uwagę na wywiad rodzinny, ponieważ AZS rozwija się częściej u pacjentów, którzy w najbliższej rodzinie mają osoby z atopią. Należy też zwrócić uwagę nie tylko na charakter zmian skórnych, czyli współistnienia zmian zapalnych ze zmianami wytwórczymi, ale bardzo ważna jest też ich lokalizacja, co stanowi podstawę rozpoznania choroby. Nieco inna jest u najmłodszych dzieci, gdzie zmiany często dotyczą twarzy, uszu, zgięć podkolanowych i zgięć łokciowych. U dzieci szkolnych, nastolatków zmiany nie pojawiają się na twarzy, tylko na karku, w zgięciach łokciowych, zgięciach kolanowych, a także w okolicach nadgarstków od strony dłoniowej oraz na stopach. Musimy mieć też świadomość, że cechą charakterystyczną AZS jest świąd skóry. Jeśli zmianom nie towarzyszy świąd, oznacza to, że prawdopodobnie nie mamy do czynienia z atopowym zapaleniem skóry.
Na klasyczny obraz AZS bardzo często nakładają się jeszcze nadkażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe. Jeśli pacjent drapie się i zrywa fragmenty naskórka, przeczosy stwarzają duże pole do nadkażeń bakteryjnych florą patologiczną, np. pochodzącą z nosa czy innych rejonów ciała. Dlatego przy AZS istnieją duże tendencje infekcji skóry, które są dość trudne w leczeniu.
Kryteria AZS według Hanifina i Rajki
Główne objawy AZS
■ Świąd
■ Przewlekły i nawrotowy przebieg
■ Charakterystyczna morfologia zmian i ich lokalizacja
■ Osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy
Objawy mniejsze AZS
■ Suchość skóry
■ Rybia łuska
■ Natychmiastowe reakcje skórne
■ Podwyższone stężenie IgE
■ Wczesny wiek wystąpienia zmian
■ Skłonność do nawrotowych zakażeń skóry
■ Nieswoisty wyprysk rąk lub stóp
■ Wyprysk sutków
■ Zapalenie czerwieni warg
■ Nawrotowe zapalenia spojówek
■ Fałd Dennie-Morgana
■ Stożek rogówki
■ Zaćma
■ Zacienienie wokół oczu
■ Łupież biały
■ Fałd szyjny
■ Świąd po spoceniu
■ Nietolerancja pokarmów
■ Nietolerancja wełny
■ Zaostrzenie po zdenerwowaniu
■ Biały dermografizm
■ Rumień twarzy
■ Akcentacja mieszków włosowych
DpD: Długa lista chorób, z którymi należy różnicować AZS, nie ułatwia szybkiego postawienia prawidłowej diagnozy.
R.P.: Prawdą jest, że istnieje cała lista chorób, z którymi różnicuje się atopowe zapalenie skóry. Najczęściej jednak jest mylone z wypryskiem z podrażnienia, który nie ma charakteru nawrotowego, nie ma związku z atopią i nie występuje w tych dość sztywnych ramach wiekowych jak w przypadku AZS.
Drugą chorobą, z którą powinniśmy różnicować AZS, jest świerzb, który nie dotyczy wyłącznie ludzi biednych. Najczęściej chorują na niego dzieci, które przebywają w zbiorowiskach – żłobkach czy przedszkolach. W tym przypadku mamy inne objawy kliniczne, lokalizacja zmian skórnych jest zupełnie inna, a z AZS łączy go świąd skóry.
Kolejna rzecz, która sprawia kłopoty z różnicowaniem, to łojotokowe zapalenie skóry. Zmiany typowe dla ŁZS dotyczą przede wszystkim rynny łojotokowej z przodu i z tyłu, czyli linii środkowej ciała. Jeśli występują poza tym obszarem, to na pewno nie jest to ŁZS. Oczywiście chorób, z którymi należy różnicować AZS, jest więcej, ale te trzy wymienione są najczęstsze i sprawiają lekarzom najwięcej problemów.
Atopowe zapalenie skóry należy różnicować z:
■ łojotokowym zapaleniem skóry
■ wypryskiem pieniążkowatym
■ wypryskiem z podrażnienia
■ kontaktowym zapaleniem skóry
■ liszajem płaskim
■ zakażeniami dermofitami
■ wyprzenieniami bakteryjnymi
■ świerzbem
■ zespołem hiper-IgE (zespołem Joba)
■ zespołem Omenna
■ zespołem Wiskotta-Aldricha
■ rybią łuską
■ niedoborami cynku
■ chłoniakiem T-komórkowym skóry
DpD: Na ile nieleczone bądź źle leczone AZS może przyczyniać się do rozwoju astmy i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa?
R.P.: Nie możemy mówić o przyczynie, ale raczej koincydencji. Problem jest dość złożony. Generalnie występowanie atopii nie jest chorobą. Atopia z definicji to wysokie stężenie przeciwciał klasy IgE. Ale samo występowanie atopii i atopowego zapalenia skóry podnosi ryzyko astmy dwu-czterokrotnie. Natomiast nie ma żadnych dowodów, że leczenie atopowego zapalenia skóry zmniejsza to ryzyko.
Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest bardzo ważnym czynnikiem rozwoju astmy. Badania pokazują, że zwiększa ryzyko trzy-pięć razy. Ale i w tym przypadku nie mamy też dowodów na to, że leczenie alergicznego nieżytu nosa zmniejsza to ryzyko. Właściwie tylko immunoterapia swoista u chorych na alergiczny nieżyt nosa może zminimalizować ryzyko zachorowania na astmę w przyszłości, co potwierdzają badania.
DpD: Wtedy mamy do czynienia z marszem alergicznym?