Antybiotykoterapia w leczeniu ran, owrzodzeń i odleżyn

Profilaktyczne stosowanie antybiotykoterapii w leczeniu ran nie jest rekomendowane, z wyjątkiem stwierdzonej stopy cukrzycowej. Jest to związane głównie z zagrożeniem selekcji szczepów opornych w ranie. Ogólnoustrojowo rekomenduje się podawanie antybiotyków w przypadku zapalenia tkanki łącznej okalającej ranę, zakażenia kości i stawów, zakażenia mięśni i powięzi, zapalenia naczyń chłonnych oraz zakażeń o charakterze uogólnionym⁹. W leczeniu ran przewlekłych rutynowe wdrażanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej nie prowadzi do przyspieszenia procesu gojenia rany i powinno być uzależnione od wskazań indywidualnych. W przypadku ran pourazowych antybiotykoterapia jest konieczna i powinna zostać zastosowana niezwłocznie.

Do takich sytuacji należą:

• wystąpienie ropy w ranie
• zanieczyszczenie rany wydalinami
• ryzyko wystąpienia zapalenia wsierdzia
• obecność materiałów alloplastycznych
• uszkodzenia tkanki limfatycznej
• rany kąsane na głowie, rękach
• głębokie rany kłute i szarpane
• występowanie chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, miażdżyca naczyń obwodowych, zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome)
• immunosupresja
• przedłużający się powyżej 3 godzin czas oczekiwania na zaopatrzenie chirurgiczne.

W przypadku świeżych zakażeń stopy cukrzycowej najczęściej czynnikami etiologicznymi są paciorkowce β-hemolizujące i gronkowiec złocisty. W związku z tym rekomenduje się antybiotyki obejmujące swoim spektrum bakterie Gram--dodatnie, takie jak amoksycylina z kwasem klawulanowym, klindamycyna, lewofloksacyna, cefaleksyna¹⁰. W umiarkowanych zakażeniach zalecane są ceftriakson, linezolid, daptomycyna, ertapenem, tykarcylina z kwasem klawulanowym. Natomiast w zakażeniach ciężkich, w których występuje flora mieszana, zalecane jest stosowanie imipenemu, piperacyliny z tazobaktamem oraz terapii skojarzonej, w tym zastosowanie lewofloksacyny bądź cyprofloksacyny z klindamycyną lub ceftazydymu z metronidazolem, a wobec MRSA i w zakażeniach kości wankomycyny, daptomycyny, linezolidu lub klindamycyny.

W zakażeniach miejsca operowanego o etiologii gronkowcowej zaleca się jako antybiotyki pierwszego rzutu kloksacylinę, cefazolinę lub cefuroksym, a w przypadku MRSA glikopeptydy lub linezolid. W infekcjach wywoływanych przez bakterie Gram-ujemne rekomendowane są cefalosporyny II i III generacji lub fluorochinolony. Jeżeli podejrzewa się, że czynnikiem zakaźnym są Streptococcus pyogenes lub Clostridium spp., można stosować penicylinę z klindamycyną. W ranach brudnych zaleca się podawanie antybiotyków obejmujących florę beztlenową (linkozamidy, metronidazol, chloramfenikol, penicyliny z inhibitorem, cefoksytyna lub cefotetan).

Oporność na związki przeciwdrobnoustrojowe bakterii izolowanych z ran, owrzodzeń i odleżyn

Zjawisko narastania oporności bakterii Gram-dodatnich na antybiotyki i chemioterapeutyki obserwowane od wielu lat niesie za sobą poważne trudności w terapii zakażeń na całym świecie. Dane z literatury wskazują, że najczęściej z ran, owrzodzeń i odleżyn są izolowane gronkowce złociste, a także gronkowce koagulazo-ujemne, w tym szczepy metycylinooporne (MRCNS – methicyllin-resistant coagulase-negative Staphylococcus). O ile dawnej uważano, że szerzą się one głównie w środowiskach szpitalnych (HA-MRSA – hospital-acquired MRSA), o tyle obecnie wiadomo, że izolowane są również w przypadku zakażeń od pacjentów niehospitalizowanych (CA-MRSA – community-aquired MRSA).

Z danych literaturowych wynika, że wśród gronkowców złocistych, w tym szczepów metycylinoopornych, najwyższą oporność odnotowuje się dla penicyliny – nawet dla ok. 90% izolatów pochodzących z owrzodzeń, a także w przypadku erytromycyny i klindamycyny – w ok. 50%. Wśród opornych szczepów Staphylococcus epidermidis oporność na penicyliny może sięgać 100%, wyższa jest również dla erytromycyny i klindamycyny, sięgając nawet 80%, a dla lewofloksacyny wynosi ok. 30%. Wiele badań potwierdza dużą skuteczność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim amikacyny i imipenemu oraz wankomycyny, która wydaje się najskuteczniejszym antybiotykiem^11-15. Jednak pojawiły się również szczepy S. aureus średnio wrażliwe na wankomycynę (VISA) oraz szczepy S. aureus oporne na wankomycynę (VRSA)¹⁶.

Wady wankomycyny, szczególnie słaba penetracja do zajętych procesem zapalnym tkanek, obowiązek monitorowania stężenia oraz nefrotoksyczność, zmusiły do poszukiwań nowej generacji leków. W leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich dobrą aktywnością charakteryzuje się dalbawancyna – antybiotyk o bardzo szerokim spektrum działania nie tylko wobec gronkowców (S. aureus, w tym MRSA, S. epidermidis, S. lugdunensis), paciorkowców (S. pyogenes, S. agalactiae, grupy S. milleri) i enterokoków, w tym VRE, ale również wobec bakterii beztlenowych z rodzaju Clostridium, Peptostreptococcus i Actinomyces¹⁷.

Stwierdzono także, że wielolekooporne szczepy E. faecalis mogą wykazywać wysokie wskaźniki oporności na tetracyklinę (blisko 80%), chinuprystynę/dalfoprystynę (w granicach 70%) i gentamycynę (ponad 50%)¹¹. Wielolekooporne pałeczki Escherichia coli izolowane z ran, owrzodzeń i odleżyn mogą charakteryzować się bardzo wysokim wskaźnikiem oporności na ampicylinę, ceftriakson, gentamycynę i amoksycylinę z kwasem klawulanowym (nawet do 100%) oraz opornością na fluorochinolony II i III generacji, takie jak cyprofloksacyna i lewofloksacyna (w zakresie 60-70%)^11,18. Z danych wynika, że bakterie z rodzaju Klebsiella mogą wykazywać bardzo wysoką oporność na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ceftriakson i ceftazydym. Z kolei szczepy Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris oraz Morganella morganii mogą charakteryzować się wysokim stopniem oporności na imipenem, meropenem, nawet w granicach 80-100%, a także na piperacylinę – w ok. 80%. Z drugiej strony inne badania wskazują, że amikacyna i meropenem są najskuteczniejszymi antybiotykami przeciwko bakteriom Gram-ujemnym w ranach przewlekłych¹². Izolaty Acinetobacter spp. pochodzące z ran i owrzodzeń mogą również wykazywać zwiększoną oporność na monobaktamy, w tym aztreonam – w ok. 80%¹⁸. Z kolei w innych badaniach stwierdzono, że szczepy Acinetobacter spp. mogą być oporne w ponad 80% na imipenem¹³.

Kabanangi i inni wykazali, że amikacyna jest dobrą alternatywą w leczeniu infekcji ran i owrzodzeń, oceniając jej skuteczność dla ponad 90% badanych izolatów¹⁸. W piśmiennictwie wskazuje się, że izolaty kliniczne Clostridioides difficile mogą być w wysokim odsetku oporne na ceftazydym (w ponad 70%) i cefotaksym (w ponad 90%), a także, choć w mniejszym stopniu, na ampicylinę, meropenem, ertapenem, w granicach 40-50%¹⁹. Spośród chinolonów najwyższą oporność odnotowuje się dla cyprofloksacyny (blisko 70%), kwasu nalidyksowego (ponad 90%), lewofloksacyny (ponad 90%) i moksyfloksacyny (blisko 70%), z tym że w przypadku tego ostatniego chemioterapeutyku w Polsce oporność dochodzi nawet do 100%. Odnotowuje się niewielką liczbę szczepów opornych z gatunku C. difficile na tigecyklinę, tetracyklinę i chloramfenikol. Z kolei obniżoną wrażliwość wobec szczepów klinicznych Clostridium perfringens odnotowuje się dla tetracykliny i cyprofloksacyny. Dane z piśmiennictwa świadczą o bardzo dobrej aktywności metronidazolu, cefaleksyny, ceftriaksonu, cefalotyny, chloramfenikolu, klindamycyny i wankomycyny wobec C. perfringens.

Leczenie zakażeń wywoływanych przez Candida spp. obejmuje terapię miejscową z zastosowaniem chloroheksydyny, klotrimazolu, mikonazolu czy ketokonazolu. W leczeniu doustnym stosuje się amfoterycynę B, itrakonazol, nystatynę. Jednak w literaturze szeroko opisywana jest rosnąca oporność zarówno na azole i echinokandyny, jak i na polieny. Do trudności w leczeniu pacjentów z zakażeniami drożdżakami Candida spp. przyczyniają się również biofilmy i sekrecyjne proteinazy aspartylowe (SAP – secreted aspartyl proteinases), enzymy degradacyjne związane z inwazją. Biofilmy mają wpływ na wyższą oporność zarówno na leki przeciwgrzybicze, jak i na odpowiedź immunologiczną gospodarza.

Podsumowanie

Infekcje owrzodzeń i odleżyn to bardzo złożony problem, wymagający wielokierunkowego spojrzenia i współpracy lekarzy różnych specjalności, a także analityków medycznych i mikrobiologów. Nadużywanie antybiotyków i ich nieprawidłowe stosowanie prowadzi do lawinowego wzrostu oporności i kurczenia się możliwości terapeutycznych. Diagnostyka mikrobiologiczna stanowi nieodzowny element prawidłowego procesu leczenia. Jest to szczególnie ważne w opiece nad pacjentami z nawracającymi zakażeniami, którzy są dotknięci chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, zaburzenia krążenia, w tym u osób z niedoborami immunologicznymi.