prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Szanowni Państwo,

Drodzy Czytelnicy!

W najnowszym wydaniu „Dermatologii po Dyplomie” tematem numeru jest artykuł pt. „Ciężka postać łysienia plackowatego – możliwości terapeutyczne”. Autorki poza omówieniem metod leczenia, z których część jest niestety niedostępna w Polsce, przedstawiły także patogenezę choroby, obraz kliniczny oraz skalę SALT (Severity of Alopecia Tool) – służy ona do oceny nasilenia procesu chorobowego, a tym samym może być wskazówką przy wyborze rodzaju leczenia.

Częstość występowania łysienia plackowatego (AA – alopecia areata) w populacji wynosi ok. 2%. Najczęściej choroba ujawnia się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, z jednakową częstością u obu płci. Chorują jednak także dzieci, a z praktyki i piśmiennictwa wiadomo, że wcześ­niejszy początek choroby jest związany z jej większym nasileniem oraz z większą opornością na leczenie. Zdarza się jednak, szczególnie u dzieci, że w pojedynczych ogniskach dochodzi do samoistnego odrostu włosów.

Rozpoznanie łysienia plackowatego stawiamy na podstawie obrazu klinicznego, testu pociągania (pull test), który jest dodatni w aktywnych fazach choroby, trichoskopii. W wątpliwych przypadkach diagnostycznych lub przy braku reakcji na stosowane metody leczenia można także wykonać badanie histopatologiczne. U pacjentów z długim wywiadem chorobowym oraz brakiem odrostu dochodzi bowiem do powolnego zaniku mieszków włosowych; odrost włosów będzie na ogół mało możliwy, jeżeli w obrazie histopatologicznym w 1 mm² widoczny jest mniej niż jeden mieszek. Taka sytuacja powinna skłonić lekarza do przeanalizowania dalszego postępowania.

Mimo wielu przedstawionych w artykule metod leczenia w dalszym ciągu choroba bywa nieprzewidywalna, może postępować, a także nawracać. Nadal nie ma również jedynej – najlepszej – metody terapii. Niestety w większości przypadków (nawet wówczas, gdy udało się uzyskać odrost) po odstawieniu leków ogólnych może dojść do nawrotu choroby, a tym samym do wypadania włosów.

Co jakiś czas pojawiają się doniesienia o nowych metodach leczenia – tak było w przypadku leków biologicznych, m.in. inhibitorów czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α – tumor necrosis factor alpha) – adalimumabu, etanerceptu czy sekukinumabu. Autorki przytaczają przykład zastosowania u trojga dzieci ustekinumabu, ale jest to zbyt mała grupa leczonych, żeby wyciągać daleko idące wnioski. Obecnie nadzieje wiążemy z inhibitorami kinaz janusowych stosowanymi ogólnie (barycytynib). Przed podjęciem decyzji o ich zastosowaniu warto jednak zwrócić uwagę na działania niepożądane, które mogą wystąpić w trakcie kuracji.

Należy także pamiętać, że łysienie plackowate, szczególnie o ciężkim przebiegu, może współwystępować z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym (takimi jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość Addisona-Biermera, bielactwo, liszaj płaski i oczywiście choroba Hashimoto). Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych ze szczególnym nasileniem omawianego schorzenia należy oznaczyć przeciwciała przeciwjądrowe, które mogą być markerem rzadko rozpoznawanego zespołu Satoyoshiego, znanego także jako zespół/choroba komuragaeri (od słów „komura” – łydka i „gaeri” – skurcz). Kryteria diagnostyczne tego zespołu zawierają: kryterium obowiązkowe – łysienie całkowite lub częściowe, a ponadto 3 kryteria dodatkowe – okresowe bolesne skurcze mięśni, które trwają od 30 sekund do kilku minut, biegunka oraz obecność krążących przeciwciał przeciwjądrowych. W diagnostyce uwzględnia się również badania histologiczne – bioptat skóry z obecnością limfocytów. U wszystkich pacjentów występuje częściowe lub całkowite wypadanie włosów, z utratą brwi i rzęs.

W diagnostyce różnicowej łysienia plackowatego należy uwzględnić toczeń układowy, grzybicę owłosionej skóry głowy, łysienie rzekomoplackowate, a także trichotillomanię.

Na podstawie mojego doświadczenia zawodowego pragnę zauważyć, że większość przypadków łysienia spowodowanego wyrywaniem włosów, czyli trichotillomanii, jest rozpoznawana jako łysienie plackowate. W obrazie klinicznym widoczne jest ognisko łysienia o nieregularnym kształcie, z włosami o różnej długości, często jednostronnie. U części pacjentów (z przewagą płci żeńskiej) objawy rozpoczynają się ok. 18 r.ż., zwykle jednak choroba dotyczy dzieci. W rozpoznaniu należy uwzględnić obraz kliniczny i obraz trichoskopowy. Często pacjenci wymagają opieki psychologicznej lub psychiatrycznej.

W omawianym artykule, w tabeli zamieszczonej przez Autorki, uwzględniono 12 metod leczenia łysienia plackowatego. Jako ostatnia widnieje psychoterapia. Moim zdaniem należy ją zalecać już przy wstępnym, pierwszym rozpoznaniu, a wizyty w gabinecie psychoterapeutycznym powinny odbywać się regularnie.

Łysienie plackowate to kolejna dermatoza stanowiąca wyzwanie dla lekarzy dermatologów.