Dostęp Otwarty

Kwas acetylosalicylowy w leczeniu chorych na cukrzycę: uaktualnienie wytycznych

Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, John R. White, Jr., PA-C, PharmD

Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, jest pracownikiem naukowym w dziedzinie farmakoterapii, a John R. White, Jr., PA-C, PharmD, jest profesorem i tymczasowym kierownikiem katedry farmakoterapii w Washington State University College of Pharmacy w Spokane (Waszyngton). Dr Neumiller jest również zastępcą redaktora naczelnego i przyszłym redaktorem naczelnym czasopisma Diabetes Spectrum.

Diabetes Spectrum 2013:26(3):153-155

Diabetologia po Dyplomie 2013; 10(4):29-32

W skrócie

Mimo że kwas acetylosalicylowy jest empirycznie wykorzystywany do zapobiegania chorobom układu krążenia już od lat czterdziestych dwudziestego wieku, wciąż nie ma zgodności w kwestii stosowania tego leku u chorych na cukrzycę. Mimo tych rozbieżnych poglądów kilka organizacji opracowało wytyczne i zalecenia dotyczące doboru chorych przy rozważaniu stosowania kwasu acetylosalicylowego w tym celu. W niniejszej pracy dokonano krótkiego przeglądu obecnych zaleceń dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę lub bez niej.


Mimo że kwas acetylosalicylowy został wprowadzony na rynek przez firmę farmaceutyczną Bayer już w 1899 roku i jest jednym z najstarszych obecnie stosowanych środków farmakologicznych, jego rola w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular disease, CVD) jest wciąż szeroko dyskutowana. Kwas acetylosalicylowy niewątpliwie przynosi korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka CVD, ale pozostają pytania dotyczące bezpieczeństwa oraz właściwego doboru pacjentów, kiedy stosuje się kwas acetylosalicylowy w prewencji CVD. Ze względu na wykazany związek cukrzycy z CVD rola kwasu acetylosalicylowego w prewencji tych chorób ma szczególne znaczenie w tej populacji pacjentów.

W niniejszym artykule omówiono stosowanie kwasu acetylosalicylowego u chorych na cukrzycę w ramach pierwotnej i wtórnej prewencji CVD. Podsumowano obecne stanowiska ekspertów dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego w tej populacji, a także przedstawiono potencjalne korzyści i zagrożenia.

Mechanizm działania i potencjalna rola w leczeniu cukrzycy

Salicyna, naturalny prekursor kwasu acetylosalicylowego znajdujący się w korze i liściach wierzby, była stosowana w czasach Hipokratesa (400 r. p.n.e.) jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy.1 Kwas acetylosalicylowy został zsyntetyzowany w XIX wieku z kwasu salicylowego uzyskanego z tawuły (Spirea), która zawiera dużo salicyny, i w 1899 roku wprowadzony na rynek jako lek przez firmę Bayer. Podobnie jak obecnie, kwas acetylosalicylowy stosowano ze względu na jego właściwości przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Co ciekawe, już w 1948 roku dr Lawrence Craven zaobserwował, że u jego pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym nie występowały zawały mięśnia sercowego. Dlatego też dr Craven rutynowo przepisywał swoim pacjentom kwas acetylosalicylowy jako środek zapobiegawczy przeciwko zawałom mięśnia sercowego.2

Obecnie za najbardziej prawdopodobną przyczynę kardioprotekcyjnego działania kwasu acetylosalicylowego uważa się wywoływane przez ten lek hamowanie aktywności cyklooksygenazy typu 1 (COX-1), które prowadzi do upośledzenia agregacji płytek. Rola kwasu acetylosalicylowego jako leku kardioprotekcyjnego została umocniona w 1989 roku wraz z publikacją wyników badania Physician’s Health Study.3 W tej randomizowanej podwójnie zaślepionej kontrolowanej placebo próbie klinicznej przeprowadzonej w grupie ponad 22 000 lekarzy wykazano zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego o 44% wśród osób przyjmujących 325 mg kwasu acetylosalicylowego co drugi dzień. Od tamtego czasu przeprowadzono wiele badań i chociaż pewne szczegółowe kwestie, takie jak dawka, są wciąż oceniane, powszechnie przyjmuje się, że mała dawka kwasu acetylosalicylowego może zmniejszać ryzyko zarówno zawału mięśnia sercowego, jak i udaru mózgu.3,4

Ten środek farmakologiczny wywoływał i nadal wywołuje duże zainteresowanie lekarzy opiekujących się chorymi na cukrzycę. Chociaż obciążenie wynikające z CVD w Stanach Zjednoczonych jest znaczne w całej populacji, szczególnie dotyczy to chorych na cukrzycę, u których ryzyko CVD jest dwa do czterech razy większe niż u osób bez cukrzycy.5 Wśród chorych na cukrzycę w wieku powyżej 65 lat 68% zgonów jest spowodowanych chorobą wieńcową, a mniej więcej 16% wynika z udaru mózgu. W rezultacie środki mogące zmniejszać ryzyko CVD mają duże znaczenie w leczeniu tej grupy chorych.

Bezpieczeństwo leczenia

Zawsze, kiedy rozważa się prewencyjne leczenie, trzeba wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko, które jest z nim związane. Podobnie jak w przypadku innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leczenie kwasem acetylosalicylowym naraża pacjentów na ryzyko krwawienia. Za najważniejsze czynniki ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego wywoływanych przez kwas acetylosalicylowy uważa się wiek i płeć: zwiększone ryzyko dotyczy osób starszych, a także mężczyzn.6 Do innych ważnych czynników ryzyka i objawów należą ból z górnego odcinka przewodu pokarmowego, owrzodzenie przewodu pokarmowego w wywiadzie, a także jednoczesne stosowanie NLPZ. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w połączeniu z innymi NLPZ powoduje w przybliżeniu czterokrotny wzrost ryzyka poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu ze stosowaniem samego kwasu acetylosalicylowego.6 Ryzyko to dodatkowo zwiększają źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze oraz stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego (na przykład warfaryną).

Danych na temat potencjalnych niekorzystnych następstw stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji CVD dostarczyło badanie Women’s Health Study. Do zdarzeń niepożądanych, które występowały istotnie częściej u kobiet otrzymujących kwas acetylosalicylowy, należały krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia trawienne, krwiomocz, wybroczyny na skórze oraz krwawienia z nosa. Poważne incydenty krwawienia z przewodu pokarmowego były również częstsze wśród kobiet otrzymujących kwas acetylosalicylowy (iloraz ryzyka 1,40; 95% przedział ufności 1,07-1,83).7 Ponieważ stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie jest pozbawione ryzyka, zasadnicze znaczenie ma dokładna ocena potencjalnych zagrożeń i korzyści w związku z tym leczeniem, co zostało przedyskutowane w wytycznych dotyczących praktyki klinicznej, które w skrócie omówiono niżej.

Przegląd obecnych zaleceń

Biorąc pod uwagę oczywiste znaczenie wpływu CVD na stan zdrowia chorych na cukrzycę, kilka organizacji przedstawiło wskazówki dotyczące ich zapobiegania w tej populacji. Jak już wspomniano, chociaż kwas acetylosalicylowy skutecznie zapobiega incydentom CVD, takie leczenie nie jest pozbawione ryzyka. Zalecenia, które omówiono niżej, często formułuje się w odniesieniu do ryzyka CVD obliczanego za pomocą kalkulatorów ryzyka, takich jak kalkulator 10-letniego ryzyka CVD na podstawie badania z Framingham8 oraz kalkulator ryzyka udaru mózgu na podstawie badania z Framingham.9

Zalecenia American Diabetes Association

American Diabetes Association (ADA) publikuje wytyczne dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji CVD jako element corocznie ogłaszanego stanowiska ekspertów pod nazwą Standards of Medical Care in Diabetes. W najnowszych wytycznych z 2013 roku proponuje się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2, u których stwierdza się zwiększone ryzyko CVD (tj. 10-letnie ryzyko CVD >10%). W stanowisku ADA stwierdzono również, że dotyczy to większości mężczyzn w wieku powyżej 50 lat oraz większości kobiet w wieku powyżej 60 lat, u których występuje co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (tj. CVD w wywiadzie rodzinnym, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe lub albuminuria). W praktyce to zalecenie obejmuje więc większość chorych na cukrzycę w podanych grupach wieku. Stwierdzono ponadto, że stosowania kwasu acetylosalicylowego nie należy zalecać w celu zapobiegania CVD u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat ani kobiet w wieku poniżej 60 lat, u których ryzyko CVD jest małe (tj. 10-letnie ryzyko CVD <5%), ponieważ w tej grupie zwiększone ryzyko krwawienia prawdopodobnie równoważy potencjalne korzyści z leczenia kwasem acetylosalicylowym. Natomiast u pacjentów z cukrzycą i CVD w wywiadzie ADA zaleca stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ramach prewencji wtórnej u wszystkich pacjentów.

Standardy leczenia opublikowane w 2013 roku przez ADA obejmują również krótką dyskusję dotyczącą koncepcji zmienionej czynności płytek będącej przyczyną oporności na kwas acetylosalicylowy u chorych na cukrzycę. Niektórzy autorzy wyrażali pogląd, że te nieprawidłowości mogą wymagać stosowania większych dawek kwasu acetylosalicylowego w tej populacji. W omawianych wytycznych stwierdzono, że chociaż u chorych na cukrzycę rzeczywiście może występować oporność płytek na kwas acetylosalicylowy, to „same te obserwacje są niewystarczające, aby obecnie empirycznie zalecać [...] stosowanie większych dawek kwasu acetylosalicylowego u chorych na cukrzycę”.10

Wspólne stanowisko towarzystw amerykańskich

W 2010 roku ADA, American Heart Association oraz American College of Cardiology Foundation wydały wspólne stanowisko dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji CVD.5 Ta grupa ekspertów dokonała dokładnej oceny dostępnych danych odnoszących się do stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej. Autorzy doszli do wniosku, że „rezultaty stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych u dorosłych chorych na cukrzycę są obecnie niejasne”, ale to ogólne stwierdzenie zostało uzupełnione następującymi opiniami i zaleceniami do rozważenia przez klinicystów:

  • Stosowanie małej dawki kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji CVD jest rozsądne u dorosłych chorych na cukrzycę bez wywiadu wcześniejszej choroby układu naczyniowego, u których ryzyko CVD jest zwiększone (tj. 10-letnie ryzyko CVD >10%) i u których nie jest zwiększone ryzyko krwawienia. Następnie zdefiniowano zwiększone ryzyko CVD w sposób podobny do wyżej omówionych wytycznych ADA jako dotyczące większości mężczyzn w wieku powyżej 50 lat i większości kobiet w wieku powyżej 60 lat, u których występuje co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (tj. przedwczesna CVD w wywiadzie rodzinnym, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe lub albuminuria). Zwiększone ryzyko krwawienia zdefiniowano jako krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie, chorobę wrzodową lub jednoczesne stosowanie leków mogących wywoływać krwawienia, takich jak NLPZ lub warfaryna.
  • Stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu pierwotnej prewencji CVD nie zaleca się u chorych na cukrzycę, u których ryzyko CVD jest małe, takich jak mężczyźni w wieku poniżej 50 lat oraz kobiety w wieku poniżej 60 lat, u których nie występują dodatkowe główne czynniki ryzyka (10-letnie ryzyko CVD <5%).
  • Stosowanie kwasu acetylosalicylowego można rozważać (do czasu uzyskania danych z dalszych badań) u osób z grupy pośredniego ryzyka CVD, takich jak młodsi pacjenci z jednym lub większą liczbą czynników ryzyka, a także starsi pacjenci bez czynników ryzyka (10-letnie ryzyko CVD 5-10%).
  • Rozważając kwestię dawki, grupa ekspertów stwierdziła, że „optymalna dawka kwasu acetylosalicylowego w celu zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym nie została jednoznacznie ustalona na podstawie piśmiennictwa dotyczącego klinicznych wyników leczenia”. Autorzy zalecili dawkę w przedziale 75-162 mg na dobę.5
Small 16038

Tabela. Zalecenia U.S. Preventive Services Task Force dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego w celu zapobiegania chorobom układu krążenia (CVD)6