Dostęp Otwarty

Duża popularność suplementów diety w cukrzycy – pomóż swojemu pacjentowi wybrać najlepszy

Laura Shane-McWhorter, PharmD, BCPS, BC-ADM, CDE, FASCP, FAADE

Laura Shane-McWhorter, PharmD, BCPS, BC-ADM, CDE, FASCP, FAADE, jest profesorem w Department of Pharmacotherapy w University of Utah College of Pharmacy w Salt Lake City.

Diabetes Spectrum 2013:26(4):259-66

Diabetologia po Dyplomie 2013;10(4):34-42

Jak wynika z badania National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) z lat 2003-2006, mniej więcej połowa Amerykanów stosuje suplementy diety, wydając na nie 14,8 miliarda dolarów rocznie.1,2 Stosowanie suplementów przez chorych na cukrzycę opisano w różnych raportach. W badaniu National Health Interview Survey stwierdzono, że 22% chorych na cukrzycę stosuje produkty ziołowe.3 W badaniu przekrojowym obejmującym dorosłych chorych na cukrzycę stwierdzono, że 67% z nich stosuje jakiegoś rodzaju preparaty witaminowe lub suplementy.4 W innym badaniu przekrojowym dotyczącym rodziców dzieci chorych na cukrzycę typu 1 opisano stosowanie różnych metod i suplementów, w tym aloesu i cynamonu.5 Stosowanie suplementów może częściowo zależeć od różnic między grupami etnicznymi. Na przykład wielu Latynosów stosuje takie zioła, jak nopal (gatunek opuncji, inaczej figa indyjska lub kaktusowa) i aloes, natomiast Azjaci mogą stosować inne produkty.6 Z przeglądu leków stosowanych przez 459 chorych na cukrzycę wynikało, że 55% stale przyjmowało jakiś suplement.7

Mimo że możliwych jest wiele wytłumaczeń, dlaczego chorzy na cukrzycę przyjmują suplementy, jednym z prawdopodobnych powodów, dla których mogą oni sięgać po łatwiej dostępne produkty zaliczane do suplementów diety, są wysokie koszty leków i wizyt u lekarza.7 Na stosowanie suplementów mogą również wpływać inne czynniki, w tym chęć uniknięcia działań niepożądanych tradycyjnych leków; przekonanie, że suplementy są „naturalne”; uświadomienie sobie, że tradycyjne leki nie pozwalają na wyleczenie choroby; a także silne sugestie przyjaciół, członków rodziny lub współpracowników.8 Nasilenie i czas trwania cukrzycy również mogą wpływać na stosowanie suplementów.9

Suplementy diety są stosowane w celu zmniejszenia stężenia glukozy we krwi lub leczenia chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia. W cukrzycy stosuje się różne suplementy.10 Powszechnie wykorzystywane i szeroko dyskutowane w piśmiennictwie są takie produkty, jak aloes, przepękla ogórkowata (inaczej balsamka ogórkowata, bitter melon), chrom, gurmar (gymnema sylvestre), kozieradka, żeńszeń oraz nopal. Ostatnio pojawiły się informacje o stosowaniu cynamonu i koenzymu Q10, a także mniej znanych, ale coraz bardziej popularnych produktów, w tym benfotiaminy, berberyny, ketmii (hibiskus), morwy, ostryżu długiego (kurkuma) oraz octu.

Lekarze zajmujący się leczeniem chorych na cukrzycę powinni zapoznać się z informacjami na temat tych produktów i przedstawiać pacjentom odpowiednie dane oparte na dowodach z badań naukowych, ale również przestrzegać pacjentów, że nie ma danych na temat długoterminowego bezpieczeństwa stosowania takich produktów. Ponad połowa wycofań produktów klasy 1 w Stanach Zjednoczonych dotyczy właśnie suplementów. Wycofanie klasy 1 oznacza sytuację, w której istnieje istotne prawdopodobieństwo, że stosowanie danego produktu może prowadzić do poważnych niepożądanych następstw zdrowotnych lub nawet zgonu.11 W sprawozdaniu dotyczącym witamin i suplementów, które zamieszczono w numerze czasopisma Consumer Reports z września 2012 roku, stwierdzono, że w latach 2007-2012 do Food and Drug Administration (FDA) zgłoszono ponad 6300 poważnych zdarzeń niepożądanych dotyczących suplementów. Były to między innymi wizyty w ramach ostrego dyżuru, hospitalizacje, a także 115 zgonów.12

Benfotiamina (allitiaminy)

U osób z neuropatią może występować niedobór tiaminy.13 Witaminę B1 (tiaminę) stosuje się w leczeniu różnych chorób neurologicznych, w tym neuropatii cukrzycowej i alkoholowej.

Mimo że witamina B1 jest sprzedawana jako suplement, lekarze powinni pamiętać o tym, że jest to ważny składnik. Tiamina wchłania się jednak słabo i skuteczne leczenie wymaga dużych dawek. Benfotiamina, forma tiaminy rozpuszczalna w tłuszczach, zapewnia znacznie większe stężenia we krwi oraz tkankach i w związku z tym może być skuteczniejszą postacią.14 Są również wytwarzane preparaty złożone benfotiaminy w połączeniu z innymi witaminami z grupy B, a także kwasem α-liponowym. Inna nazwa tej grupy pochodnych tiaminy to allitiaminy, ponieważ znajdują się one w warzywach z rodziny czosnkowatych, w tym w czosnku i cebuli.14 Benfotiamina znalazła zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej w przebiegu zarówno cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2.

Niektóre badania dotyczące benfotiaminy miały charakter otwarty, natomiast inne były randomizowanymi kontrolowanymi próbami klinicznymi. W otwartym, 6-tygodniowym badaniu u 36 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 oceniano różne dawki benfotiaminy w połączeniu z innymi witaminami z grupy B. Chociaż korzystne wyniki uzyskano we wszystkich grupach, najlepsze stwierdzono u pacjentów przyjmujących największą dawkę (dla wszystkich parametrów p <0,01 w porównaniu z początkiem obserwacji).15 W innym otwartym 3-miesięcznym badaniu przeprowadzonym wśród 45 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 porównano grupę otrzymującą benfotiaminę (w połączeniu z innymi witaminami z grupy B) z grupą kontrolną otrzymującą konwencjonalny preparat witamin z grupy B. Mimo że poprawa nastąpiła w obu grupach, w grupie benfotiaminy stwierdzono istotne zmniejszenie bólu neuropatycznego (p <0,001) oraz poprawę progu odczuwania wibracji.16 W krótkiej 3-tygodniowej randomizowanej próbie klinicznej zaobserwowano poprawę objawów neuropatii (p <0,05) u 40 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2.17 W randomizowanym 6-tygodniowym badaniu u 133 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 porównano dwie dawki benfotiaminy z placebo. Poprawa pod względem wskaźnika objawów neuropatii była istotna w populacji leczonej zgodnie z protokołem badania (p=0,033), ale nie w populacji ocenianej zgodnie z intencją leczenia.18 W randomizowanym 12-tygodniowym badaniu u 24 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 oceniano benfotiaminę w połączeniu z witaminami B6 i B12 w porównaniu z placebo, stosując większą dawkę benfotiaminy przez 2 tygodnie, a następnie mniejszą dawkę przez 10 tygodni. W grupie benfotiaminy nastąpiła poprawa wskaźnika progu odczuwania wibracji w śródręczu i śródstopiu, chociaż uzyskane wyniki nie były istotne statystycznie. W grupie benfotiaminy zaobserwowano również poprawę prędkości przewodzenia impulsów w nerwie strzałkowym (p=0,006), ale nie w pośrodkowym.19

Wyniki badań nie zawsze były pozytywne. W 24-miesięcznej randomizowanej próbie klinicznej u 67 chorych na cukrzycę typu 1 nie stwierdzono korzystnego wpływu benfotiaminy na czynność nerwów obwodowych.20 Wyniki tego badania były jednak kwestionowane przez innych badaczy.21

Mimo że benfotiamina była badana głównie u pacjentów z neuropatią, oceniano ją również w leczeniu retinopatii22 i nefropatii.23,24 Przeprowadzono wiele badań, w których uzyskano różne wyniki, ale protokoły tych badań nie zawsze były optymalne.

Benfotiamina zwiększa aktywność transketolazy (enzym ograniczający szybkość przemian szlaku pentozofosforanowego), może zatem hamować trzy główne szlaki, które mogą odgrywać rolę w uszkodzeniu naczyń (szlak diacyloglicerolu i kinazy białkowej C, szlak końcowych produktów zaawansowanej glikacji oraz szlak heksozaminy).14,22 Aktywacja transketolazy hamuje również indukowaną przez hiperglikemię aktywację czynnika jądrowego κB, który jest czynnikiem transkrypcyjnym o działaniu przeciwzapalnym.22 Możliwe jest również zmniejszenie lub skorygowanie uszkodzeń komórek przez normalizację częstości podziałów komórkowych i zmniejszenie apoptozy.14

Nie opisano żadnych poważnych działań niepożądanych, ale u osób ze skłonnością do alergii może występować wysypka.14 Niektóre suplementy żywieniowe pochodzenia roślinnego, takie jak orzechy betelu (Areca), mogą zmniejszać aktywność tiaminy, natomiast inne, takie jak skrzyp (Equisetum), mogą wywoływać jej niedobór.13 Antybiotyki, doustne środki antykoncepcyjne, diuretyki, niektóre leki przeciwdrgawkowe oraz środki chemioterapeutyczne mogą zmniejszać zawartość tiaminy w organizmie.13 Co ciekawe, metformina również może zmniejszać aktywność tiaminy. Dawki, które zbadano u chorych na cukrzycę, wynoszą 300-600 mg na dobę w dawkach podzielonych (np. 100 lub 150 mg trzy razy na dobę).15-19

Berberyna

Berberyna jest izochinolinowym alkaloidem pochodzenia roślinnego, który uzyskuje się z wielu różnych roślin, w tym chińskiego zioła Coptis chinensis, gorzknika kanadyjskiego, berberysu, ostryżu długiego i innych. Kiedy zastosowano berberynę w leczeniu biegunki bakteryjnej u chorych na cukrzycę, stwierdzono, że zmniejsza ona stężenie glukozy.25 Wywiera również działanie hipolipemizujące i zmniejsza masę ciała.26

Berberynę porównano z placebo w 3-miesięcznym badaniu 116 osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i hiperlipidemią.26 Badani przyjmowali dawkę 500 mg dwa razy na dobę lub placebo. W grupie otrzymującej berberynę stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia hemoglobiny A1C (HbA1C) oraz stężenia glukozy na czczo i po posiłku w porównaniu z placebo (dla każdego parametru p <0,0001). Stężenie HbA1C zmniejszyło się z 7,5% do 6,6% w grupie berberyny oraz z 7,6% do 7,3% w grupie placebo. W grupie berberyny stwierdzono również istotne zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL (p <0,0001), masy ciała (p=0,034) i skurczowego ciśnienia tętniczego (p=0,038).

W innej randomizowanej kontrolowanej próbie klinicznej oceniano dwie grupy chorych na cukrzycę typu 2, w jednej pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, a w drugiej ze źle kontrolowaną cukrzycą.27 U chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą stosowano berberynę lub metforminę przez 3 miesiące. W obu grupach nastąpiło istotne zmniejszenie stężenia HbA1C, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej w porównaniu z początkiem obserwacji (p <0,01). Stężenie HbA1C zmniejszyło się z 9,5% do 7,5% w grupie berberyny oraz z 9,2% do 7,7% w grupie metforminy. Stężenie glukozy na czczo zmniejszyło się ze 191 do 123 mg/dl w grupie berberyny oraz ze 179 do 129 mg/dl w grupie metforminy. Glikemia poposiłkowa zmniejszyła się z 357 do 199 mg/dl w grupie berberyny oraz z 370 do 232 mg/dl w grupie metforminy. Autorzy nie przedstawili analizy statystycznej dotyczącej porównania berberyny z metforminą, ale uzyskane wartości liczbowe były bardzo podobne. U pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą kontynuowano uprzednio stosowane leki (doustne leki hipoglikemizujące lub insulinę), dołączając berberynę na 3 miesiące. Stężenie HbA1C zmniejszyło się z 8,1% do 7,3%, stężenie glukozy na czczo ze 173 do 137 mg/dl, a glikemia poposiłkowa z 266 do 194 mg/dl. Wszystkie te wyniki były istotne statystycznie (p <0,001 dla wszystkich trzech parametrów).

W innym randomizowanym badaniu oceniano przez 2 miesiące 97 chorych na cukrzycę typu 2.28 Pięćdziesięciu z tych pacjentów przypisano losowo do podawania berberyny, 26 do podawania metforminy, a 21 rozyglitazonu. Stężenie glukozy na czczo i HbA1C zmniejszyło się istotnie w porównaniu z początkiem obserwacji we wszystkich trzech grupach (p <0,001 dla berberyny i metforminy, p <0,01 dla rozyglitazonu). Stężenie HbA1C zmniejszyło się z 8,3% do 6,8% w grupie berberyny, z 9,4% do 7,2% w grupie metforminy oraz z 8,3% do 6,8% w grupie rozyglitazonu. Stężenie triglicerydów zmniejszyło się istotnie tylko w grupie otrzymującej berberynę (p <0,01).

Zaproponowano różne teoretyczne mechanizmy terapeutycznego działania berberyny. Może ona zwiększać wydzielanie insuliny stymulowane przez glukozę, ułatwiać translokację przenośnika glukozy typu 4, wykazywać aktywność inhibitora α-glukozydazy, zwiększać aktywność kinazy białkowej aktywowanej przez monofosforan adenozyny, zwiększać ekspresję receptora insuliny oraz być może zwiększać ekspresję receptorów LDL.26,28

Głównymi działaniami niepożądanymi berberyny są ból brzucha i zaparcie.25 Substancja ta nie powinna być jednak przyjmowana przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią ani niemowlęta, ponieważ może być przyczyną śmiertelnej żółtaczki jąder podkorowych.13 Berberyna może hamować niektóre enzymy cytochromu P450 (CYP3A4) i w ten sposób zwiększać stężenie cyklosporyny i innych leków metabolizowanych przez ten układ (np. niektórych statyn i antagonistów wapnia).13 Może się również wiązać z metabolizmem zależnym od CYP2D6.29 Trzeba zatem zachować ostrożność, stosując ją razem z innymi lekami.

Berberynę oceniono w metaanalizie 14 randomizowanych prób klinicznych z udziałem 1068 osób i stwierdzono, że jest ona istotnie skuteczniejsza niż placebo i równie skuteczna jak metformina, pochodne sulfonylomocznika lub glitazony. Wykazano również skuteczność berberyny w połączeniu z lekami hipoglikemizującymi.25 Zbadane dawki wynosiły 500 mg dwa lub trzy razy na dobę.