Rola techniki w leczeniu hipoglikemii

Przez wiele lat standardową praktyką było wykorzystywanie glukometrów do potwierdzania i leczenia hipoglikemii. Obecnie kolejnym użytecznym narzędziem, które może być stosowane przez chorych na cukrzycę, jest ciągłe monitorowanie stężenia glukozy w czasie rzeczywistym (continuous glucose monitoring, CGM). Osobiste urządzenia do CGM mogą ułatwiać unikanie ciężkiej hipoglikemii osobom, które nie odczuwają hipoglikemii. Osoby posługujące się urządzeniami do CGM mogą nastawić alarm dźwiękowy na wypadek zmniejszenia stężenia glukozy we krwi poniżej ustalonego poziomu, co może ułatwić im wykrycie zagrażającej lub nierozpoznanej hipoglikemii. Urządzenia do CGM dostarczają informacji nie tylko na temat bieżącego stężenia glukozy we krwi, ale również o trendach i szybkościach zmian glikemii (tj. czy stężenie glukozy zwiększa się bądź zmniejsza oraz jak szybko). Food and Drug Administration dopuściła ostatnio do użytku pompę insulinową zintegrowaną z urządzeniem do CGM, które ma funkcję czasowego przerywania podawania insuliny podstawowej w nocy. Dzięki możliwości zaprogramowania wstrzymania podawania insuliny podstawowej, jeżeli stężenie glukozy we krwi spadnie poniżej ustalonej wartości, użytkownicy tego urządzenia będą mieli do dyspozycji kolejną strategię zapobiegania nocnej hipoglikemii.

Najlepsza praktyka leczenia hipoglikemii na podstawie wartości lub trendów stężenia glukozy mierzonych CGM (np. za pomocą pokarmów lub napojów zawierających więcej lub mniej węglowodanów, niż się to tradycyjnie zaleca) nie została jeszcze ustalona. Celem przyszłych badań może być między innym określenie, w jaki sposób dokładniej indywidualnie dobierać leczenie za pomocą różnych ilości węglowodanów z uwzględnieniem trendów stężenia glukozy oraz utrzymującego się działania już podanej insuliny.

Podsumowanie: strategie edukacji i leczenia

U wszystkich osób otrzymujących insulinę lub leki zwiększające wydzielanie insuliny wskazane jest rutynowe poradnictwo dotyczące czynników ryzyka oraz rozpoznawania hipoglikemii, zwłaszcza w przypadku wywiadów nawracającej hipoglikemii lub jej zmniejszonej świadomości.11,12 Do innych grup dużego ryzyka należą starsze osoby z rozpoznaną chorobą układu krążenia lub innymi chorobami współistniejącymi, a także bardzo młodzi chorzy na cukrzycę. Podstawowa wiedza na temat mechanizmu wywoływania przez te leki hipoglikemii ma duże znaczenie i może ułatwić chorym na cukrzycę naukę modyfikowania ilości spożywanych pokarmów lub dawek leków w celu dostosowywania ich na przykład do zmian aktywności fizycznej, opóźnionych lub pominiętych posiłków albo spożycia alkoholu.

Small 19451

Tabela 2. Źródła węglowodanów wykorzystywane do leczenia łagodnej hipoglikemii

Prowadzenie edukacji dotyczącej leczenia łagodnej hipoglikemii obejmuje również ocenę zdolności chorych do identyfikacji pokarmów zawierających węglowodany, a także rozumienia przez nich, w jaki sposób te produkty wpływają na stężenie glukozy we krwi (listę źródeł węglowodanów przedstawiono w tabeli 2).

Jak stwierdzono we wspólnym stanowisku naukowym ADA/TES z 2013 roku,11,12 pierwszym krokiem powinno być zadbanie o to, aby pacjenci nosili ze sobą żywność zawierającą węglowodany lub tabletki z glukozą oraz znali następującą procedurę leczenia hipoglikemii, kiedy zostanie ona stwierdzona podczas samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi:

  • należy spożyć 15 g glukozy
  • odczekać 15 minut
  • ponownie oznaczyć stężenie glukozy we krwi
  • powtórzyć leczenie, jeżeli hipoglikemia nadal się utrzymuje

Samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, a obecnie również wykorzystywanie osobistych urządzeń do CGM umożliwi chorym na cukrzycę indywidualny dobór ilości węglowodanów, którą trzeba spożyć w celu leczenia hipoglikemii, w zależności od takich czynników, jak masa ciała, wiek, utrzymujące się działanie ostatnio podanej dawki insuliny, a także szybkość zmniejszania się stężenia glukozy we krwi. W stanowisku ADA/TES podano link do zamieszczonego w internecie jednostronicowego materiału edukacyjnego dla pacjentów, który jest dostępny pod adresem http://clinical.diabetesjournals.org/content/30/1/38 i może być wykorzystywany nieodpłatnie do niekomercyjnych działań edukacyjnych.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 1, 2014, p. 58. Treatment of mild hypoglicemia. Reprinted with permission from The American Diabetes Association

Piśmiennictwo

1. DCCT Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N Engl J Med 329:977–986, 1993

2. Cryer PE: The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 57:3169–3176, 2008

3. U.K. Hypoglycemia Study Group: Risk of hypoglycemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 50:1140–1147, 2007

4. Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, Band MM, Reekie G, Leese GP; DARTS/MEMO Collaboration: Frequency and predictors of hypoglycemia in type 1 diabetes and insulin-treated type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 22:749–755, 2005

5. ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572, 2008

6. ACCORD Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2255, 2008

7. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129–139, 2009

8. Whitmer RA, KarterAJ, Yaffe K, Quesenberrry CP, Jr, Selby JV: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 301:1565–1572, 2009

9. Perantie DC, Koller JM, Weaver PM, Lugar HM, Black KJ, White NH, Hershey T: Prospectively determined impact of type 1 diabetes on brain volume during development. Diabetes 60:3006–3014, 2011

10. Perantie DC, Lim A, Wu J, Weaver P, Warren SL, Sadler M, White NH, Hershey T: Effects of prior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 9:87–95, 2008

11. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriquez H, Rosenzweig J, Vigersky R: Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care 36:1384–1395, 2013

12. Brodows RG, Williams C, Amatruda JM: Treatment of insulin reactions in diabetics. JAMA 252:3378–3381, 1984

13. Slama G, Traynard P-Y, Desplanque N, Pudar H, Dhunputh I, Letanoux M, Bornet FRJ, Tchobroutsky G: The search for an optimized treatment of hypoglycemia. Arch Intern Med 150:589–593, 1990

14. Moller J, Laker MF, Gillespie SM, Ovsen BG, Abildgaard N, Tian R, Jorgensen JOL, Moller N: Lack of effects of hypoglycemia on glucose absorption in healthy men. Diabetes Care 15:1264–1266, 1992

15. Delahanty LM, Halford BN: The role of diet behaviors in achieving glycemic control intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 16:1453–1458, 1993

16. Wiethop BV, Cryer PE: Alanine and terbutaline in the treatment of hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care 16:1131–1136, 1993

17. Husband AC, Crawford S, McCoy LA, Pacaud D: The effectiveness of glucose, sucrose, and fructose in treating hypoglycemia in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 11:154–158, 2010

18. Crapo PA, Kolterman OB, Olefsky J: Effects of oral fructose in normal, diabetic, and improved glucose tolerance subjects. Diabetes Care 3:575–581, 1980

19. Crapo PA, Scarlett JA, Koltermann OG: Comparison of the metabolic responses to fructose and sucrose sweetened foods. Am J Clin Nutr 36:256–261, 1982

20. Jenkins DJ, Popovich DG, Kendall CW, Rao AV, Wolever TM, Tariq N, Thompson LU, Cunnane SC: Metabolic effects of non-absorbable carbohydrates. Scand J Gastroenterol Suppl 222:10–13, 1997

21. Gannon MC, Nuttall JA, Damberg G, Gupta V, Nuttall FQ: Effect of protein ingestion on the glucose appearance rate in people with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 86:1040–1047, 2001

22. Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB, Iraklianou S, Berdanier CD, Zampelas A: A high protein low fat meal does not influence glucose and insulin responses in obese individuals with or without type 2 diabetes. J Hum Nutr Diet 23:183–189, 2010

23. Nordt TK, Besenthal I, Eggstein M, Jakober B: Influence of breakfasts with different nutrient contents on glucose, C peptide, insulin, glucagon, triglycerides, and GIP in noninsulin-dependent diabetics. Am J Clin Nutr 53:155–160, 1991

24. Nuttall FQ, Mooradian AD, Gannon MC, Billington C, Krezowski P: Effect of protein ingestion on the glucose and insulin response to a standardized oral glucose load. Diabetes Care 7:465–470, 1984

25. Gray RO, Butler PC, Beers TR, Kryshak EJ, Rizza RA: Comparison of the ability of bread versus bread plus meat to treat and prevent subsequent hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 81:1508–1511, 1996

26. Peters AL, Davidson MB: Protein and fat effects on glucose responses and insulin requirements in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 58:555–560, 1993

27. Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K, Monk A, Wedel N, Gradwell E: The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J Am Diet Assoc 110:1852–1889, 2010

28. DCCT Research Group: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46:271–286, 1999

29. Freeman J: Nutrition therapy for diabetes: hypoglycemia and sick day management. In American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes. Franz M, Evert A, Eds. Alexandria, Va., American Diabetes Association, 2012, p. 247–264

30. Chen YT, Cornbalth M, Sidbury JB: Cornstarch therapy in type 1 glycogen-storage disease. N Engl J Med 310:171–175, 1984

31. Kaufman FR, Devgan S: Use of uncooked cornstarch to avert nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes. J Diabetes Complications 10:84–87, 1996

32. Kaufman FR, Halvorson M, Kaufman ND: A randomized, blinded trial of uncooked cornstarch to diminish nocturnal hypoglycemia at diabetes camp. Diabetes Res Clin Pract 30:205–209, 1995

33. Axelson M, Wesslau C, Lonnroth P, Arvidsson Lenner R, Smith U: Bedtime uncooked cornstarch supplement prevents nocturnal hypoglycemia in intensively treated type 1 diabetes subjects. J Intern Med 245:229–236, 1999

34. Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, Jones PJ, Yale J: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals. Diabetes Care 26:9–15, 2003

35. Raju B, Arbelaez A, Breckenridge SM, Cryer PE: Nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes: an assessment of preventive bedtime treatments. J Clin Endocrinol Metab 91:2087–2092, 2006

Do góry