Dostęp Otwarty

Spersonalizowane leczenie cukrzycy: od algorytmów do indywidualizacji postępowania

Savitha Subramanian, MD, Irl B. Hirsch, MD

Savitha Subramanian, MD, jest pracownikiem naukowym, a Irl B. Hirsch, MD, profesorem medycyny w Division of Metabolism, Endocrinology, and Nutrition na University of Washington w Seattle, w stanie Waszyngton

Diabetes Spectrum 2014;27(2):87-91

Diabetologia po Dyplomie 2014;11(3): 29-34

W skrócie

Leczenie chorych na cukrzycę typu 2 wymaga podejmowania złożonych decyzji w celu uzyskania dobrej kontroli glikemii. Spersonalizowane podejście do leczenia tych osób polega na formułowaniu unikatowych planów leczenia dla każdego pacjenta. W tym artykule omówiono niektóre z ważnych zmiennych, które wymagają uwzględnienia w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Przedstawiliśmy również skalę punktową ułatwiającą klinicystom podejmowanie decyzji dotyczących docelowego stężenia hemoglobiny A1C podczas leczenia tych pacjentów.

Jednym ze współczesnych trendów w opiece zdrowotnej jest indywidualizacja leczenia – zwłaszcza chorób przewlekłych – która opiera się na nadziei, że spersonalizowane podejście do leczenia spowoduje poprawę jego wyników. W cukrzycy typu 2 dostępność różnych metod farmakoterapii w celu kontroli glikemii istotnie zwiększyła złożoność leczenia tego stanu. Tradycyjnie stosuje się podejście oparte na algorytmach, ale metody typu „takie samo leczenie dla wszystkich” są nieelastyczne, suboptymalne i rzadko uwzględniają ważne zmienne w leczeniu cukrzycy u poszczególnych osób.

We wspólnym stanowisku American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes zwrócono ostatnio uwagę na wartość ukierunkowanego na pacjenta i spersonalizowanego podejścia do leczenia cukrzycy.1 Podobne wytyczne zostały też opracowane przez inne organizacje.2,3 Mimo że indywidualizowane podejście uwalnia lekarzy od ograniczeń w wyborze metod leczenia, które są typowe dla podejścia opartego na algorytmach postępowania, stwarza ono również dodatkowe obciążenie w postaci konieczności identyfikacji niuansów poszczególnych metod leczenia, nie oferując ku temu odpowiednich wskazówek.1 Mimo to spersonalizowane podejście może być cennym narzędziem zapewnienia skutecznej opieki, ułatwiającym również przezwyciężenie niekorzystnych długoterminowych następstw choroby. W niniejszej pracy podjęliśmy próbę omówienia różnych czynników, które powinny być brane pod uwagę, kiedy prowadzi się indywidualizowane leczenie cukrzycy w warunkach ambulatoryjnych, a także przedstawiliśmy skalę służącą do kategoryzacji pacjentów w celu ułatwienia określenia pożądanej intensywności kontroli glikemii, ilustrując ją odpowiednimi opisami przypadków.

Co oznacza opieka spersonalizowana w cukrzycy?

Fizyczne następstwa cukrzycy typu 2 są dobrze znane, a leczenie tego stanu wywiera znaczny wpływ na zdrowie, dobrostan psychiczny oraz jakość życia jednostek i społeczeństw, a także ma istotne reperkusje ekonomiczne. Spersonalizowane leczenie cukrzycy typu 2 ma wymiar podejścia uwzględniającego rzeczywiste, codzienne warunki praktyki klinicznej, umożliwiając opiekę biorącą pod uwagę szczególne i unikatowe potrzeby, preferencje oraz system wartości poszczególnych osób. Usystematyzowana opieka spersonalizowana wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz wszystkich punktów końcowych związanych z cukrzycą w rejestrze obejmującym dane z 19-letniej obserwacji.4 W leczeniu chorych na cukrzycę indywidualizowane podejście jest szczególnie ważne ze względu na mnogość zmiennych uwzględnianych podczas podejmowania decyzji, takich jak różne możliwe sposoby leczenia, czas trwania choroby, obecność powikłań i chorób współistniejących, a także czynniki ekonomiczne.5

Jakie czynniki trzeba brać pod uwagę podczas spersonalizowanego leczenia cukrzycy?

Charakterystyka kliniczna

1. Wiek i oczekiwana długość życia pacjenta

Wiek jest ważnym czynnikiem, kiedy określa się indywidualne cele leczenia. Cukrzyca typu 2 rozwija się obecnie coraz częściej u młodszych osób. Im młodszy jest pacjent, tym dłuższa ekspozycja na hiperglikemię i większe ryzyko powikłań. Młodsi pacjenci mogą więc odnosić korzyści z bardziej rygorystycznie ustalonego docelowego stężenia hemoglobiny A1C (HbA1C), zwłaszcza że typowo nie występują u nich choroby współistniejące. Wczesna intensywna kontrola glikemii istotnie zmniejsza częstość występowania powikłań w późniejszym czasie, co wskazuje na występowanie „efektu spuścizny”,6 nazywanego również „pamięcią metaboliczną”.7 Korzyści z wczesnej intensywnej kontroli glikemii podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego stosowania odpowiedniego leczenia. Z kolei u pacjentów w starszym wieku w momencie rozpoznania cukrzycy mogą występować choroby współistniejące, a oczekiwana długość życia jest mniejsza, co może uzasadniać mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA1C.

2. Czas trwania cukrzycy

Wyniki długoterminowej obserwacji w badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), do którego włączano chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, wykazały zmniejszenie częstości występowania powikłań mikro- i makronaczyniowych,6 co wskazuje na korzystne rezultaty wczesnej intensywnej kontroli glikemii. Natomiast w trzech dużych wieloośrodkowych próbach klinicznych, w których uczestniczyli chorzy na cukrzycę typu 2 już od pewnego czasu (czas trwania choroby 8-11 lat), a mianowicie w badaniach Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Control Evaluation (ADVANCE) oraz Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), nie wykazano, aby bardziej intensywna kontrola glikemii chroniła przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, co pozwala sądzić, że w takiej sytuacji bardzo intensywne leczenie może nie być właściwe.8-10

3. Wcześniejsza kontrola glikemii

Niedostateczna kontrola glikemii jest zwykle następstwem pewnej kombinacji czynników, w tym niedostatecznego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, nierozumienia choroby oraz w rezultacie opóźnienia zastosowania insuliny w celu kontroli glikemii. W takich sytuacjach ważne jest zwrócenie uwagi na przyczynę nieodpowiedniego leczenia choroby. Należy podjąć próbę uzyskania stężenia HbA1C jak najbliższego wartościom prawidłowym, ale zarazem unikać hipoglikemii. Pomocna jest również dodatkowa edukacja diabetologiczna, która umożliwi pacjentom aktywny udział w leczeniu cukrzycy.

4. Choroby współistniejące

Obecność innych problemów medycznych może bezpośrednio wpłynąć na charakter i intensywność zastosowanych strategii kontroli glikemii. Choroby współistniejące mogą skracać oczekiwaną długość życia lub powodować niesprawność i zwiększać ryzyko działań niepożądanych leczenia. W takich sytuacjach realistycznym podejściem jest wyznaczenie docelowego stężenia HbA1C w przedziale odpowiadającym mniej intensywnemu leczeniu niż u poza tym zdrowych osób.

5. Powikłania naczyniowe

Powikłania mikronaczyniowe. Często wykrycie cukrzycy następuje ze znacznym opóźnieniem i powikłania mikronaczyniowe mogą już występować w momencie rozpoznania. Obecność powikłań mikronaczyniowych w jednym narządzie wskazuje, że mogą również występować inne powikłania.5 Przewlekła choroba nerek we wczesnym stadium może występować nawet u 40% osób ze świeżo wykrytą lub nierozpoznaną cukrzycą typu 2.11 Mały współczynnik przesączania kłębuszkowego (<60 ml/min/1,73 m2) jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów u chorych na cukrzycę.12

Wczesna intensywna kontrola glikemii u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 spowodowała zmniejszenie częstości występowania powikłań mikronaczyniowych oraz wiązała się z tendencją do rzadszego występowania powikłań makronaczyniowych.6 Również u chorych na cukrzycę typu 2 istniejącą już od pewnego czasu, u których występowały współistniejące czynniki ryzyka, bardziej intensywna kontrola glikemii spowodowała poprawę pod względem różnych mikronaczyniowych wyników leczenia. We wszystkich czterech głównych próbach klinicznych (UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT) wykazano poprawę pod względem mikroalbuminurii, a wskaźniki retinopatii poprawiały się w badaniach ACCORD i UKPDS. Te obserwacje są szczególnie ważne ze względu na istotną chorobowość towarzyszącą tym powikłaniom.

Powikłania makronaczyniowe. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną chorobowości i umieralności wśród chorych na cukrzycę. Cukrzyca wiąże się z 2-4-krotnym wzrostem ryzyka choroby wieńcowej.13 Ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę zwiększa się również wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej.11

W ciągu przedłużonej 10-letniej obserwacji po zakończeniu próby klinicznej UKPDS stwierdzono utrzymywanie się istotnego względnego zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych, ale w grupie uprzedniej intensywnej kontroli glikemii ujawniło się też istotne zmniejszenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego oraz umieralności ogólnej.6 Te korzyści występowały po wielu latach od rozpoczęcia początkowej interwencji (wspomniany wyżej „efekt spuścizny”). Mimo że mechanizm leżący u podłoża tego efektu pozostaje niejasny, występowanie tego zjawiska podkreśla ważność i potrzebę wczesnego intensywnego leczenia. Jak jednak omówiono wyżej, w badaniach ACCORD i ADVANCE, w których oceniano prawie prawidłową kontrolę glikemii oraz jej wpływ na incydenty sercowo-naczyniowe oraz umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie udało się wykazać zmniejszenia częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w stosunkowo krótkoterminowej obserwacji, a u niektórych pacjentów zaobserwowano nawet potencjał szkodliwych następstw takiego leczenia.9,10 Te wyniki nie powinny być jednak błędnie interpretowane jako pomniejszające znaczenie dobrej kontroli glikemii, choć należy rozważać indywidualne docelowe stężenie HbA1C w zależności od zmiennych charakteryzujących pacjenta.