Spersonalizowane leczenie cukrzycy: od algorytmów do indywidualizacji postępowania

Jednym ze współczesnych trendów w opiece zdrowotnej jest indywidualizacja leczenia – zwłaszcza chorób przewlekłych – która opiera się na nadziei, że spersonalizowane podejście do leczenia spowoduje poprawę jego wyników. W cukrzycy typu 2 dostępność różnych metod farmakoterapii w celu kontroli glikemii istotnie zwiększyła złożoność leczenia tego stanu. Tradycyjnie stosuje się podejście oparte na algorytmach, ale metody typu „takie samo leczenie dla wszystkich” są nieelastyczne, suboptymalne i rzadko uwzględniają ważne zmienne w leczeniu cukrzycy u poszczególnych osób.

We wspólnym stanowisku American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes zwrócono ostatnio uwagę na wartość ukierunkowanego na pacjenta i spersonalizowanego podejścia do leczenia cukrzycy. ¹ Podobne wytyczne zostały też opracowane przez inne organizacje. ^{2, 3} Mimo że indywidualizowane podejście uwalnia lekarzy od ograniczeń w wyborze metod leczenia, które są typowe dla podejścia opartego na algorytmach postępowania, stwarza ono również dodatkowe obciążenie w postaci konieczności identyfikacji niuansów poszczególnych metod leczenia, nie oferując ku temu odpowiednich wskazówek. ¹ Mimo to spersonalizowane podejście może być cennym narzędziem zapewnienia skutecznej opieki, ułatwiającym również przezwyciężenie niekorzystnych długoterminowych następstw choroby. W niniejszej pracy podjęliśmy próbę omówienia różnych czynników, które powinny być brane pod uwagę, kiedy prowadzi się indywidualizowane leczenie cukrzycy w warunkach ambulatoryjnych, a także przedstawiliśmy skalę służącą do kategoryzacji pacjentów w celu ułatwienia określenia pożądanej intensywności kontroli glikemii, ilustrując ją odpowiednimi opisami przypadków.

Co oznacza opieka spersonalizowana w cukrzycy?

Fizyczne następstwa cukrzycy typu 2 są dobrze znane, a leczenie tego stanu wywiera znaczny wpływ na zdrowie, dobrostan psychiczny oraz jakość życia jednostek i społeczeństw, a także ma istotne reperkusje ekonomiczne. Spersonalizowane leczenie cukrzycy typu 2 ma wymiar podejścia uwzględniającego rzeczywiste, codzienne warunki praktyki klinicznej, umożliwiając opiekę biorącą pod uwagę szczególne i unikatowe potrzeby, preferencje oraz system wartości poszczególnych osób. Usystematyzowana opieka spersonalizowana wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz wszystkich punktów końcowych związanych z cukrzycą w rejestrze obejmującym dane z 19-letniej obserwacji. ⁴ W leczeniu chorych na cukrzycę indywidualizowane podejście jest szczególnie ważne ze względu na mnogość zmiennych uwzględnianych podczas podejmowania decyzji, takich jak różne możliwe sposoby leczenia, czas trwania choroby, obecność powikłań i chorób współistniejących, a także czynniki ekonomiczne. ⁵

Jakie czynniki trzeba brać pod uwagę podczas spersonalizowanego leczenia cukrzycy?

Charakterystyka kliniczna

1. Wiek i oczekiwana długość życia pacjenta

Wiek jest ważnym czynnikiem, kiedy określa się indywidualne cele leczenia. Cukrzyca typu 2 rozwija się obecnie coraz częściej u młodszych osób. Im młodszy jest pacjent, tym dłuższa ekspozycja na hiperglikemię i większe ryzyko powikłań. Młodsi pacjenci mogą więc odnosić korzyści z bardziej rygorystycznie ustalonego docelowego stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C), zwłaszcza że typowo nie występują u nich choroby współistniejące. Wczesna intensywna kontrola glikemii istotnie zmniejsza częstość występowania powikłań w późniejszym czasie, co wskazuje na występowanie „efektu spuścizny”, ⁶ nazywanego również „pamięcią metaboliczną”. ⁷ Korzyści z wczesnej intensywnej kontroli glikemii podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego stosowania odpowiedniego leczenia. Z kolei u pacjentów w starszym wieku w momencie rozpoznania cukrzycy mogą występować choroby współistniejące, a oczekiwana długość życia jest mniejsza, co może uzasadniać mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C.

2. Czas trwania cukrzycy

Wyniki długoterminowej obserwacji w badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), do którego włączano chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, wykazały zmniejszenie częstości występowania powikłań mikro- i makronaczyniowych, ⁶ co wskazuje na korzystne rezultaty wczesnej intensywnej kontroli glikemii. Natomiast w trzech dużych wieloośrodkowych próbach klinicznych, w których uczestniczyli chorzy na cukrzycę typu 2 już od pewnego czasu (czas trwania choroby 8-11 lat), a mianowicie w badaniach Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Control Evaluation (ADVANCE) oraz Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), nie wykazano, aby bardziej intensywna kontrola glikemii chroniła przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, co pozwala sądzić, że w takiej sytuacji bardzo intensywne leczenie może nie być właściwe. ^{8, 9, 10}

3. Wcześniejsza kontrola glikemii

Niedostateczna kontrola glikemii jest zwykle następstwem pewnej kombinacji czynników, w tym niedostatecznego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, nierozumienia choroby oraz w rezultacie opóźnienia zastosowania insuliny w celu kontroli glikemii. W takich sytuacjach ważne jest zwrócenie uwagi na przyczynę nieodpowiedniego leczenia choroby. Należy podjąć próbę uzyskania stężenia HbA_1C jak najbliższego wartościom prawidłowym, ale zarazem unikać hipoglikemii. Pomocna jest również dodatkowa edukacja diabetologiczna, która umożliwi pacjentom aktywny udział w leczeniu cukrzycy.

4. Choroby współistniejące

Obecność innych problemów medycznych może bezpośrednio wpłynąć na charakter i intensywność zastosowanych strategii kontroli glikemii. Choroby współistniejące mogą skracać oczekiwaną długość życia lub powodować niesprawność i zwiększać ryzyko działań niepożądanych leczenia. W takich sytuacjach realistycznym podejściem jest wyznaczenie docelowego stężenia HbA_1C w przedziale odpowiadającym mniej intensywnemu leczeniu niż u poza tym zdrowych osób.

5. Powikłania naczyniowe

Powikłania mikronaczyniowe. Często wykrycie cukrzycy następuje ze znacznym opóźnieniem i powikłania mikronaczyniowe mogą już występować w momencie rozpoznania. Obecność powikłań mikronaczyniowych w jednym narządzie wskazuje, że mogą również występować inne powikłania. ⁵ Przewlekła choroba nerek we wczesnym stadium może występować nawet u 40% osób ze świeżo wykrytą lub nierozpoznaną cukrzycą typu 2. ¹¹ Mały współczynnik przesączania kłębuszkowego (<60 ml/min/1,73 m ² ) jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów u chorych na cukrzycę. ¹²

Wczesna intensywna kontrola glikemii u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 spowodowała zmniejszenie częstości występowania powikłań mikronaczyniowych oraz wiązała się z tendencją do rzadszego występowania powikłań makronaczyniowych. ⁶ Również u chorych na cukrzycę typu 2 istniejącą już od pewnego czasu, u których występowały współistniejące czynniki ryzyka, bardziej intensywna kontrola glikemii spowodowała poprawę pod względem różnych mikronaczyniowych wyników leczenia. We wszystkich czterech głównych próbach klinicznych (UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT) wykazano poprawę pod względem mikroalbuminurii, a wskaźniki retinopatii poprawiały się w badaniach ACCORD i UKPDS. Te obserwacje są szczególnie ważne ze względu na istotną chorobowość towarzyszącą tym powikłaniom.

Powikłania makronaczyniowe. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną chorobowości i umieralności wśród chorych na cukrzycę. Cukrzyca wiąże się z 2-4-krotnym wzrostem ryzyka choroby wieńcowej. ¹³ Ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę zwiększa się również wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej. ¹¹

W ciągu przedłużonej 10-letniej obserwacji po zakończeniu próby klinicznej UKPDS stwierdzono utrzymywanie się istotnego względnego zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych, ale w grupie uprzedniej intensywnej kontroli glikemii ujawniło się też istotne zmniejszenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego oraz umieralności ogólnej. ⁶ Te korzyści występowały po wielu latach od rozpoczęcia początkowej interwencji (wspomniany wyżej „efekt spuścizny”). Mimo że mechanizm leżący u podłoża tego efektu pozostaje niejasny, występowanie tego zjawiska podkreśla ważność i potrzebę wczesnego intensywnego leczenia. Jak jednak omówiono wyżej, w badaniach ACCORD i ADVANCE, w których oceniano prawie prawidłową kontrolę glikemii oraz jej wpływ na incydenty sercowo-naczyniowe oraz umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie udało się wykazać zmniejszenia częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w stosunkowo krótkoterminowej obserwacji, a u niektórych pacjentów zaobserwowano nawet potencjał szkodliwych następstw takiego leczenia. ^{9, 10} Te wyniki nie powinny być jednak błędnie interpretowane jako pomniejszające znaczenie dobrej kontroli glikemii, choć należy rozważać indywidualne docelowe stężenie HbA_1C w zależności od zmiennych charakteryzujących pacjenta.

6. Ryzyko hipoglikemii

Występowanie ciężkiej hipoglikemii, która wymaga pomocy innych osób, jest ważną przeszkodą w uzyskiwaniu dobrej kontroli glikemii i zjawiskiem często towarzyszącym intensywnej insulinoterapii cukrzycy, co zaobserwowano w dużych próbach klinicznych. W dwóch takich badaniach dotyczących cukrzycy typu 2, ACCORD i ADVANCE, stwierdzono związek między hipoglikemią a większą umieralnością, ale dotychczas nie wykazano, że była to zależność o charakterze przyczynowo-skutkowym. ^{9, 10}

Hipoglikemia wykazuje związek z występowaniem niedokrwienia serca. ¹⁴ Podatność na występowanie hipoglikemii wykazują typowo chorzy, u których stosuje się intensywną insulinoterapię, obserwuje się znaczną zmienność glikemii oraz niekiedy występuje upośledzona czynność nerek. U chorych z neuropatią autonomiczną istnieje zwiększone ryzyko nieświadomości hipoglikemii i zgonu z przyczyn sercowych. Donoszono o większej częstości występowania hipoglikemii u starszych osób z zaburzeniami funkcji poznawczych i otępieniem. ¹⁵ W takich sytuacjach za możliwe do zaakceptowania uważa się większe docelowe stężenie HbA_1C.

Charakterystyka osobista

Preferencje chorych dotyczące leczenia oraz ich poglądy na zdrowie odgrywają często ważną rolę w skutecznym leczeniu cukrzycy. Jeżeli nie występują objawy kliniczne, pacjenci mogą nie postrzegać swojej choroby jako na tyle poważnej, aby uzasadniało to przyjmowanie leków. Inercja terapeutyczna wynika często z „psychologicznej insulinooporności”, czyli oporu przed rozpoczęciem stosowania wstrzykiwanych leków. ¹⁶ Złożone schematy leczenia, takie jak częste dawkowanie kolidujące ze stylem życia danej osoby, są uznanymi przeszkodami pogarszającymi przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Poznano także czynniki rasowe i etniczne: w Stanach Zjednoczonych populacje Afroamerykanów i Latynosów chorych na cukrzycę typu 2 charakteryzują się większym stężeniem HbA_1C w porównaniu z osobami rasy białej chorymi na cukrzycę. ¹⁷

Czynniki psychospołecznE i ekonomiczne

Wiele z tych problemów daje się zidentyfikować w trakcie szczegółowej rozmowy podczas wizyty w przychodni, a uzyskane informacje mogą zostać odpowiednio wykorzystane do indywidualizacji leczenia.

1. System wsparcia

Nie można przecenić znaczenia bezpieczeństwa w leczeniu cukrzycy. Ważnym zagrożeniem związanym z leczeniem jest hipoglikemia, zwłaszcza w przypadku schematów intensywnej insulinoterapii opartych na podawaniu insuliny podstawowej oraz bolusów w porach posiłków. Kiedy przepisuje się leki, należy odpowiednio ocenić warunki życiowe chorego oraz wsparcie ze strony rodziny. Na przykład intensywna insulinoterapia może nie być właściwa u osób, które mieszkają same, bez stałych kontaktów z innymi osobami, takimi jak członkowie rodziny, przyjaciele lub sąsiedzi.

2. Stan psychologiczny

Depresja jest częstym zjawiskiem u chorych na cukrzycę. ¹⁸ Personel medyczny prowadzący leczenie cukrzycy powinien dokonywać przesiewowej oceny w tym kierunku i w razie potrzeby odpowiednio kierować pacjentów. Chorym może sprawiać trudności radzenie sobie ze stresem związanym z wykonywaniem wielu wstrzyknięć w ciągu dnia i pogodzeniem tego z codziennymi czynnościami. Negatywne stereotypy związane z cukrzycą typu 2 mogą prowadzić do problemów psychologicznych i behawioralnych. Niezbędne są strategie zmniejszania tych problemów, takie jak edukacja, poradnictwo i wsparcie społeczne. ¹⁹ Ocena funkcji poznawczych może ujawnić chorobę naczyniowo-mózgową lub otępienie typu alzheimerowskiego o niewielkim nasileniu. ⁵ Pogorszenie kontroli glikemii może być ważną wskazówką, iż nastąpiła zmiana zdolności poznawczych.

3. Kwestie ekonomiczne

Dla wielu osób koszty leczenia są zaporowe. Nowsze leki stosowane w leczeniu cukrzycy są wprawdzie skuteczne, ale drogie. Tańsze metody leczenia mogą być wykorzystywane równie efektywnie i należy je brać pod uwagę podczas ustalania indywidualnych celów leczenia.

4. Jakość życia

Jakość życia jest wielowymiarowym czynnikiem, na który składa się subiektywne postrzeganie przez daną osobę jej dobrostanu fizycznego, emocjonalnego i społecznego. W leczeniu cukrzycy jakość życia obejmuje wszystkie zmienne omówione wyżej. Donoszono, że poprawa stężenia HbA_1C wiąże się z dobrym nastrojem. ²⁰ Ogólną jakość życia chorych na cukrzycę można istotnie poprawić dzięki zastosowaniu prostych interwencji, takich jak edukacja oraz poradnictwo w celu poprawy umiejętności radzenia sobie z problemami. ²¹

Skala punktowa Elements of Diabetes Care Scoring

Wprowadzenie zindywidualizowanego systemu punktowego wymaga uwzględnienia czynników klinicznych, osobistych oraz psychospołecznych i ekonomicznych występujących u poszczególnych pacjentów. Zaproponowaną tu skalę oparliśmy luźno na koncepcji przedstawionej w niedawnej publikacji. ⁵ Charakterystyka kliniczna odpowiada za około 70% wyniku w tej skali, natomiast czynniki osobiste oraz psychospołeczne i ekonomiczne za 30% , przy założeniu, że obecność tych ostatnich wiąże się zwykle z istotnymi problemami klinicznymi. W tabeli 1 wykorzystaliśmy te zmienne do stworzenia skali Elements of Diabetes Care Scoring (EDCS), systemu punktowego, który można wykorzystywać do indywidualnego określania docelowego stężenia HbA_1C u chorych na cukrzycę typu 2. Chociaż ten system ma w zamierzeniu dostarczać lekarzom ogólnych wskazówek ułatwiających indywidualizację leczenia, należy pamiętać o tym, że zawsze najważniejsza powinna być indywidualna ocena kliniczna dokonywana u danego chorego.

Wyznaczanie docelowej glikemii

Tabela 2. Proponowane cele w zakresie kontroli glikemii w zależności od wyniku w skali EDCS

W tabeli 2 przedstawiliśmy możliwe cele leczenia, które można wykorzystywać u chorych w zależności od czynników klinicznych, osobistych oraz psychospołecznych i ekonomicznych. Zasadniczo na podstawie dostępnych danych proponujemy intensywną kontrolę glikemii u młodszych osób, u których cukrzyca wystąpiła stosunkowo niedawno, w celu zapobiegania powikłaniom mikronaczyniowym w długoterminowej perspektywie. U starszych osób z istotnymi chorobami współistniejącymi, już obecnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz długim czasem trwania cukrzycy wskazane jest mniej intensywne leczenie, ponieważ głównym zagrożeniem jest hipoglikemia.

Należy podkreślić, że te wartości docelowe są ustalone arbitralnie i można je uznać za nadmierne uproszczenie złożonego procesu podejmowania decyzji, z którym mamy często do czynienia w leczeniu cukrzycy. U pacjentów mogą nie występować typowe profile opisane w skali przedstawionej w tabeli 1. Co więcej, samo oznaczanie stężenia HbA_1C ma pewne ograniczenia i u niektórych pacjentów może niedokładnie odzwierciedlać kontrolę cukrzycy. ²² Mimo to skala EDCS dostarcza przybliżonych wskazówek służących poprawie i indywidualizacji leczenia.

Wnioski

Podjęliśmy tutaj próbę zintegrowania różnych elementów odgrywających rolę podczas podejmowania decyzji terapeutycznych u chorych na cukrzycę typu 2. Spersonalizowane podejście do leczenia cukrzycy może wyeliminować ograniczenia związane nieodłącznie z podejściem opartym na algorytmach. Mimo że skala EDCS nie ma zastąpić oceny klinicznej dokonywanej przez lekarzy, może ona być użyteczna dla lekarzy, innego personelu medycznego oraz organizacji opieki zdrowotnej jako wydajny sposób zapewniania najlepszej możliwej zindywidualizowanej opieki nad chorymi na cukrzycę typu 2. W przyszłości taka skala może znaleźć szersze zastosowanie, zostać włączona do elektronicznej dokumentacji medycznej, a także udostępniona w postaci aplikacji na smartfony, tablety i inne przenośne urządzenia elektroniczne.

Opisy przypadków

Przypadek nr 1: młody mężczyzna chory na cukrzycę bez powikłań

Opis przypadku. 38-letni pielęgniarz z rozpoznaną 2 lata wcześniej cukrzycą typu 2 zgłasza się w celu kontynuacji leczenia. Jest zasadniczo zdrowy i podaje, że ostatnio przeprowadził się z innej części kraju. Jest obecnie leczony metforminą w dawce 1 g dwa razy na dobę. Ma odpowiednią wiedzę na temat cukrzycy i ostatnio kontaktował się z instruktorem diabetologicznym.

Nie przyjmuje żadnych innych leków. W wywiadzie rodzinnym nie odnotowano występowania przedwczesnej choroby wieńcowej. Ojciec pacjenta, w wieku 64 lat, choruje na cukrzycę typu 2 i hiperlipidemię, a matka, w wieku 60 lat, jest zdrowa. Pacjent nie pali tytoniu, mieszka z żoną i 3-letnim synem. Podaje, że ma trudności z pogodzeniem leczenia cukrzycy z obowiązkami wynikającymi z nowej pracy.

Badanie przedmiotowe wykazuje, że pacjent jest dobrze zbudowanym i dobrze odżywionym mężczyzną z ciśnieniem tętniczym 116/80 mm Hg, masą ciała 91 kg i wskaźnikiem masy ciała (BMI) 24 kg/m ² . Poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych istotnych nieprawidłowości, a badanie stóp wykazało zachowane czucie podczas oceny za pomocą monofilamentu. W badaniach laboratoryjnych stężenie kreatyniny wynosi 0,8 mg/dl, stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny w moczu <1 mg/g, a stężenie HbA_1C 7,6%. Jak można zindywidualizować leczenie u tego pacjenta, aby dostosować je do jego potrzeb?

Omówienie. W skali EDCS ten pacjent uzyskałby niskie wyniki dla wszystkich zmiennych, łączny wynik wyniósłby zatem <5 punktów. Jest to młody pacjent z krótkim czasem trwania cukrzycy, bez chorób współistniejących i powikłań naczyniowych. Znajduje się pod wpływem pewnych czynników stresowych, dobrze rozumie swoją chorobę i dysponuje wsparciem wymaganym do leczenia tego przewlekłego stanu. W tej sytuacji właściwa byłaby intensywna kontrola glikemii z docelowym stężeniem HbA_1C wynoszącym 6,5%, biorąc pod uwagę obecnie dostępne dane z prób klinicznych, które wskazują na poprawę długoterminowych mikro- i makronaczyniowych wyników leczenia w przypadku wczesnego intensywnego leczenia cukrzycy typu 2. Osiągnięcie tego celu mogłoby wymagać modyfikacji stylu życia ze zwiększeniem aktywności aerobowej w celu zmniejszenia masy ciała, a być może również dołączenia drugiego leku doustnego.

Przypadek nr 2: pacjentka w podeszłym wieku z powikłaniami naczyniowymi

Opis przypadku. 83-letnia kobieta chora na cukrzycę typu 2 od ponad 25 lat zgłasza się w celu leczenia cukrzycy. W ciągu ostatnich kilku lat stężenie HbA_1C wynosiło u niej około 8,2%. Ma nasiloną chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych i za 2-3 miesiące ma być poddana operacji wszczepienia endoprotezy prawego stawu kolanowego. Rozpoznano u niej również chorobę wieńcową: 4 lata temu wystąpił zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, który wymagał wszczepienia stentu. Ma też nadciśnienie tętnicze i osteopenię. Z powodu cukrzycy stosuje obecnie glarginę w dawce 30 jednostek przed snem oraz insulinę aspart dawkowaną według nomogramu w porach posiłków. Pacjentka przyjmuje również metoprolol, lizynopryl, kwas acetylosalicylowy i atorwastatynę.

Mieszka sama i ma syna, który odwiedza ją raz lub dwa razy w tygodniu, od czasu do czasu pomagając jej finansowo. Jest zasadniczo samodzielna w codziennych czynnościach. Do przychodni w celu poprawy kontroli glikemii skierował ją ortopeda, który uważał, że przed planowaną operacją stężenie glukozy we krwi powinno być mniejsze niż 120 mg/dl, a stężenie HbA_1C powinno wynosić 6,5%. Co zalecasz?

Omówienie. Jest to starsza pacjentka z długo trwającą cukrzycą i z chorobą makronaczyniową. Mimo że nie ma wzmianki na ten temat, prawdopodobnie, biorąc pod uwagę długi przebieg cukrzycy, u pacjentki występują również powikłania mikronaczyniowe. Obliczony wynik w skali EDCS wynosi 18 punktów. Obecnie nie ma dowodów, że intensywna kontrola glikemia przynosi korzyści w tej grupie wiekowej chorych na cukrzycę typu 2, zwłaszcza w przypadku występowania choroby układu sercowo-naczyniowego, a nawet nie można wykluczyć szkodliwości takiego leczenia, chociaż ta kwestia pozostaje niejasna. Bardziej liberalne docelowe stężenie HbA_1C wynoszące około 8% może być całkiem możliwe do zaakceptowania u tej pacjentki. Ważne będzie ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi w okresie śród- i poooperacyjnym.

Przypadek nr 3: czynniki psychospołeczne i ekonomiczne w leczeniu cukrzycy

Opis przypadku. 54-letnia Afroamerykanka chora na cukrzycę typu 2 od sześciu lat zgłasza się w celu dalszego leczenia. Pacjentka otrzymuje metforminę w dawce 1 g dwa razy na dobę oraz glarginę w dawce 35 jednostek przed snem. Jest również leczona z powodu nadciśnienia tętniczego i niedoczynności tarczycy. Oprócz leków przeciwcukrzycowych przyjmuje lewotyroksynę, hydrochlorotiazyd, symwastatynę i kwas acetylosalicylowy.

Nie pali tytoniu ani nie pije alkoholu. Jest zatrudniona na niepełny etat jako kierowniczka sklepu. Niechętnie przyznaje jednak, że obecnie jest bezdomna i mieszka sama we własnym samochodzie. Przyjmuje przepisane leki i spożywa dwa posiłki w pracy oraz kolację w domu przyjaciółki. Nie utrzymuje kontaktów z rodziną.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono ciśnienie tętnicze 130/74 mm Hg, BMI 33 kg/m ² oraz otyłość brzuszną, ale poza tym nie ma innych istotnych nieprawidłowości. Stężenie HbA_1C wynosi 9%. Jak należy leczyć tę pacjentkę?

Omówienie. Ta pacjentka znalazła się w sytuacji istotnego stresu psychospołecznego. Mimo zatrudnienia jest bezdomna i pozbawiona wsparcia rodziny. Jest to ważna przeszkoda w leczeniu nie tylko cukrzycy, ale każdej innej przewlekłej choroby. Wynik w skali EDCS, wynoszący 16 punktów, wskazuje na docelowe stężenie HbA_1C w przedziale powyżej 8%. W takiej sytuacji zapewnienie pomocy opieki społecznej, zaplanowanie poradnictwa psychologicznego oraz zezwolenie na bardziej liberalną kontrolę glikemii do czasu poprawy sytuacji społecznej pacjentki staje się niezbędne w celu poprawy i podtrzymania przestrzegania przez nią zaleceń terapeutycznych.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 2, 2014, p. 87. Personalized diabetes management: moving from algorithmic to individualized therapy. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.