Skórne objawy chorób metabolicznych

bezpośrednio z powodu hiperglikemii, inne z powodu dodatkowych schorzeń wikłających cukrzycę.

Jeśli będziemy pamiętać, że skóra osoby chorującej na cukrzycę jest niedożywiona, to naturalne jest, że cechować się będzie nadmierną suchością i wynikającym z przesuszenia naskórka złuszczaniem. Te tendencje, związane często z upośledzeniem wydzielania potu, będą obecne niezależnie od temperatury i wilgotności otoczenia czy promieniowania ultrafioletowego i nie tylko zwiększą podatność na skaleczenia, spowodują upośledzone gojenie się ran, ale także mogą doprowadzić do uporczywego świądu. Ten ostatni objaw będzie także towarzyszył objawom uczuleniowym, np. na leki przeciwcukrzycowe, czy zakażeniom skóry, stając się często problemem kompetencyjnym poszczególnych specjalności lekarskich.

Powszechnie jednak przyjęto, że głównym problemem dermatologicznym u chorego na cukrzycę są infekcje skórne. Do szczególnie częstych należą zakażenia bakteryjne i grzybicze z całą ich symptomatologią.

Wśród tych problemów uwagę powinny zwrócić czyraki, a zwłaszcza czyraczność i czyraki gromadne, które jak lampka ostrzegawcza winny zaniepokoić lekarza i skutkować skierowaniem chorego na pomiar glikemii. Schorzenia te niegdyś nagminnie prowadziły do zgorzeli. Dotyczyła ona najczęściej stóp, zwłaszcza palców. Jej widoczne objawy manifestowały się w postaci szerzącego się gwałtownie, czerwonofioletowego zabarwienia skóry, z rąbkiem zapalnym i zazwyczaj niewielką bolesnością. Te słabo zaznaczone objawy czuciowe związane były przeważnie z objęciem procesem neuropatycznym nerwów czuciowych kończyn. W dzisiejszych czasach dzięki dobrodziejstwu antybiotyków takie zejście procesu chorobowego jest rzadkością.

Częstymi i kłopotliwymi zakażeniami bakteryjnymi u chorych na cukrzycę są też róża i łupież rumieniowy.

Róża w tym przypadku potrafi być prawdziwą Chimerą: nawracać, przebiegać atypowo, np. w formie zgorzelinowej, pęcherzowej lub krwotocznej, prowadzić do owrzodzeń i słoniowacizny. Historycznie częstym umiejscowieniem róży była skóra twarzy. Obecnie zmiany dotyczą głównie kończyn dolnych. Typowa róża przebiega z dreszczami towarzyszącymi narastaniu wysokiej gorączki i dobrze odgraniczonym rumieniem. Skóra jest napięta i lśniąca.

Łupież pstry (zakażenie grzybicze) oraz zakażenie bakteryjne maczugowcem, czyli Erythrasma (łupież rumieniowy) – szczególnie w przypadku rozległych zmian o innym niż przestrzenie międzypaliczkowe stóp i pachwiny, a więc innym niż typowe umiejscowieniu – może być jednym z pierwszych objawów wskazujących na współistnienie cukrzycy. Z kolei rumień i złuszczanie w okolicach pachwin wskazują na występowanie łupieżu rumieniowego. Ten ostatni może być jeszcze jedną przyczyną świądu skóry. Występujące zmiany bywają rozległe i imitują zakażenie grzybicze.

Same zakażenia grzybicze były uważane za klasyczne i w chorobach skóry, i śluzówek u chorych na cukrzycę. Jest to na tyle silny predyktor przewlekłej hiperglikemii, że niemal w każdym przypadku powinien skłonić lekarza do kontroli glikemii u pacjenta.

Najczęstszymi patogenami grzybiczymi są drożdżaki, głównie Candida. Typowym objawem są wyprzenia grzybicze pachwin, przestrzeni międzypalcowych i fałdów skórnych, np. pod piersiami u kobiet. Zmiany dotyczyć mogą także bruzdy międzypośladkowej, pępka, wałów paznokciowych. Zdarzają się nawet wyprzenia drożdżakowe na dużych powierzchniach skóry. Może to być kolejna przyczyna świądu skóry – bywa, że powikłania obejmują zmiany sączące powłok i wtórną alergizację.

Zaczerwienienie twarzy z łuszczeniem skóry, szczególnie w okolicach nosa, fałdów nosowo-wargowych, brwi i czoła, może być związane z łojotokowym zapaleniem skóry w przebiegu infekcji grzybami drożdżopodobnymi i jest silnie związane z cukrzycą.

Takie zaczerwienienie twarzy warto różnicować nie tylko z różą, ale także z bardzo charakterystycznym rumieńcem cukrzycowym, występującym na czole, policzkach, rzadziej nosie, uszach, dłoniach i podeszwach stóp. Pojawia się on w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych, u ludzi młodych, ma charakter trwały i nie ustępuje w trakcie leczenia. Takiej zmianie może towarzyszyć wypadanie brwi. Nierzadko rumieńcowi towarzyszą kępki żółte powiek. Rumieńca cukrzycowego nie należy mylić z również znamienną dla cukrzycy lub przepowiadającą cukrzycę karotemią. Zażółcenie dłoni i stóp niezwiązane z nadmierną podażą karotenu może na wiele nawet lat wyprzedzać rozpoznanie cukrzycy.

Zakażenia śluzówek często obejmują jamę ustną, mogą manifestować się zajadami kącików ust.

Zgrubienia i stwardnienia skóry są kolejną spotykaną zmianą. Dotyczy to głównie pacjentów ze znaczną hiperglikemią i obejmuje okolice karku, twarzy, także ramion i klatki piersiowej. Postać taką nazywamy obrzękiem stwardniałym. Czasem jednak stwardnienie skóry może wyprzedzać rozpoznanie cukrzycy. Wydaje się jednak, że większym problemem klinicznym jest zespół rzekomotwardzinowy, który występuje w postaci stwardnienia i zesztywnienia skóry palców rąk. Prowadzić może do poważnego inwalidztwa związanego z deformacją i upośledzeniem ruchomości palców rąk. Wygląd skóry w tym przypadku imituje sklerodermię. ¹ Skóra jest woskowata i błyszcząca. Stan taki, nazywany również cheiroartropatią cukrzycową, jest łatwy do rozpoznania w bardziej zaawansowanej formie dzięki „objawowi modlitwy”. Chory nie może złączyć dłoni przy ich zetknięciu (ryc. 1).

Ryc. 1. „Objaw modlitwy” w cheiroartropatii cukrzycowej.

Ograniczenia ruchomości stawów mogą wynikać również ze, stwierdzanego u choh na cukrzycę częściej niż w populacji ogólnej, przykurczu Dupuytrena, zespołu cieśni nadgarstka czy wreszcie zespołu „zamrożonego barku”. Ten ostatni, obserwowany w cukrzycy niemal czterokrotnie częściej, może stać się przyczyną nie lada rozterek terapeutycznych. Źle leczony prowadzi do inwalidztwa, a najlepiej dają sobie z nim radę fizjoterapeuci.

Wśród wytwórczych zmian skórnych spotkać można włókniaki miękkie, choć nie ma powszechnej zgody co do ich powiązania z występowaniem cukrzycy. Ich częste rozpoznawanie wiąże się raczej z otyłością współwystępującą z cukrzycą typu 2. Te, czasem bardzo liczne, uszypułowane zmiany dotyczą głównie skóry szyi, a przede wszystkim fałdów skórnych, i obserwujemy je częściej u choh w starszym wieku.

Zmiany pęcherzowe skóry, na szczęście rzadko obserwowane w cukrzycy, wiązać się mogą z neuropatią wikłającą chorobę. Ich powstawanie nie zawsze jest związane z urazem, choć występowanie na rękach i przedramionach lub stopach i goleniach może sugerować przebycie niewielkiego urazu, z którego chory nie zdawał sobie sprawy (ryc. 2).

Ryc. 2. Zejściowa faza zmian pęcherzowych.

Takie zmiany wiążą się najczęściej z wieloletnią, niewyrównaną hiperglikemią, choć były również stwierdzane na jakiś czas przed postawieniem rozpoznania.

Zmiany angiopatyczne będą natomiast odpowiedzialne za występowanie zmian plamiczych. Obecność mikrotętniaków, kruchość naczyń prowadzi do wynaczynień krwi i powstawania w ich następstwie brunatnych plam, często stwierdzanych na wyprostnych częściach goleni. Taka dermatopatia cukrzycowa określana bywa mianem plam cukrzycowych lub plamkami Binkleya (ryc. 3).

Ryc. 3. Plamy cukrzycowe na wyprostnych częściach goleni.

Żóltofioletowe lub brązowe plamy, dobrze odgraniczone, z widocznym zanikiem w części centralnej, mogą być objawem obumierania tłuszczowego. ^{2, 3} Wykwity lokalizują się najczęściej na przednich powierzchniach goleni, rzadziej przedramion, i mają tendencje do powolnego obwodowego szerzenia się. W części zanikowej przez ścieńczały naskórek może być widoczna drobna siatka naczyń krwionośnych. W 30 proc. zmiany mają tendencje do rozpadu i pojawiają się bolesne oraz trudno gojące się owrzodzenia, zazwyczaj efekt niewielkich nawet urazów mechanicznych. Skóra wygląda po wygojeniu takich owrzodzeń jak pokryta mnóstwem blizn.

Do niedawna przyjmowano niemal powszechnie, że obecność podobnego histologicznie do obumierania tłuszczowego ziarniniaka obrączkowatego kojarzy się silnie z obecnością cukrzycy. Obecnie taki pogląd jest rzadko formułowany, choć stwierdzenie obecności twardych grudek o zabarwieniu skóry, układających się obrączkowato, budzi myśli o związku z współistnieniem zaburzeń węglowodanowych. ^{4, 5} Zmiany występują zazwyczaj na proksymalnych częściach kończyn, zwłaszcza na rękach, nadgarstkach oraz stopach, i znikają zwykle w ciągu kilkunastu miesięcy.

Dla odmiany stwierdzenie ciemnych małych grudek o aksamitnej powierzchni umiejscowionych zazwyczaj pod pachami, w okolicach pępka, pachwinach i na bocznych częściach tułowia to rogowacenie ciemne. ⁶

Wreszcie małe czerwone lub żółte grudki niewielkiej (do 0,5 cm) średnicy stwierdzane na tułowiu, powierzchniach wyprostnych kończyn lub w okolicy pośladków to żółtaki cukrzycowe. Zmiany powstają nagle i mogą się wiązać z przejściowym zazwyczaj świądem. Powstają wskutek odkładania triglicerydów w skórze i wycofują się po normalizacji triglicerydemii.

Zmiany cukrzycowe mogą dotyczyć także paznokci. Dochodzić może do zniekształcenia i przebarwienia płytek paznokciowych (ryc. 4), które mają brunatnobrązowe zabarwienie. W rozwarstwionej płytce paznokciowej może dochodzić do wtórnego zakażenia grzybiczego lub bakteryjnego.

Ryc. 4. Zniekształcenia i przebarwienia płytek paznokciowych u chorego z wieloletnią cukrzycą typu 2.

Cukrzyca może także powodować zaburzenia w strukturze i jakości włosów. Stają się one bardziej kruche i matowe. Może dochodzić też do ich wypadania, co wynika z tego, że większa niż u osób zdrowych liczba włosów przechodzi w fazę zaniku lub spoczynku. Łysienie może wyprzedzać rozpoznanie cukrzycy na kilka lat i zwykle zaczyna się od szczytu głowy.

W niektórych postaciach cukrzycy dochodzi do nadmiernego owłosienia wokół pępka, na plecach, a w przypadku kobiet – także na brodzie. W takich przypadkach współistnieją nierzadko zmiany zapalne skóry moszny i zgorzel prącia u mężczyzn oraz sromu u kobiet.

Osobną kategorią zmian skórnych w cukrzycy są zmiany polekowe. Najczęstszym czynnikiem sprawczym są pochodne sulfonylomocznika (5 proc. leczonych tą grupą leków). Występują zmiany pokrzywkowe, osutki krostkowo-plamiste, odropodobne i plamisto-grudkowe. W piśmiennictwie opisywany jest także tzw. flush syndrome, związany z występowaniem objawów podobnych do reakcji antabusowej po spożyciu alkoholu. W obrazie występuje gwałtowne zaczerwienienie skóry twarzy, bóle i zawroty głowy, duszność, tachykardia i nudności. Te objawy kojarzą się jednak ze starszymi pochodnymi sulfonylomocznika.

Stosowane obecnie preparaty insulin lub ich analogów wyjątkowo rzadko dają objawy alergiczne, podobnie jak legendarną już lipodystrofię poinsulinową (ryc. 5).

Ryc. 5. Lipohipertrofia u chorego leczonego insuliną.

Ta ostatnia dotyczyła niegdyś 25 proc. osób przyjmujących insulinę. Problem zniknął niemal całkowicie po wprowadzeniu preparatów insulin ludzkich. Pojawia się natomiast nowy, związany z upowszechnieniem osobistych podskórnych pomp insulinowych. Coraz częściej raportowane są reakcje nadwrażliwości na plastry, opatrunki lub kaniule stosowane w tej metodzie.

Należy, głównie z obowiązku historycznego, wspomnieć o stopie cukrzycowej. Ten zespół objawów, wynikający z zaburzeń ukrwienia i unerwienia w cukrzycy, był codziennością w diabetologii jeszcze pod koniec ubiegłego wieku. Dziś z powodu dużo skuteczniejszych metod leczenia oraz edukacji terapeutycznej zmiany chirurgiczne i skórne wynikające z nieprawidłowego obciążenia stóp z następowym wytwarzaniem modzeli, ich owrzodzeniami i wtórną infekcją, są stosunkowo rzadko stwierdzane (ryc. 6, 7).

Ryc. 6. Owrzodzenie po pęknięciu modzela opuszki palca stopy u chorego z długoletnią cukrzycą typu 2.

Ryc. 7. Zniekształcenie stopy wskutek wytworzenia stawów Charcota w przebiegu stopy cukrzycowej.

Zespół ten towarzyszy zwykle długotrwałej cukrzycy i praktycznie nie stanowi czynnika zapowiadającego wystąpienie tej choroby w przyszłości.

Warto pamiętać, że występowanie cukrzycy może wiązać się z innymi schorzeniami, np. chorobami endokrynologicznymi, które także mogą dawać własne objawy z zakresu dermatologii. Należą do nich np. rozstępy skórne w chorobie Cuschinga. ⁷

Niektórzy z autorów przyjmują częstsze niż w populacji ogólnej współwystępowanie cukrzycy i łuszczycy czy bielactwa (4,5 proc.). Uznają, że choroby te mają wspólne szlaki patofizjologiczne i stąd zachodzi wspomniane zwielokrotnienie współwystępowania. W praktyce może to oznaczać, że u chorych z łuszczycą czy bielactwem, podobnie jak u otyłych, warto aktywnie poszukiwać cukrzycy.

HIPERLIPOPROTEINEMIA

Zaburzenia lipidowe kojarzą się nie tylko, co powszechnie wiadomo, z chorobami sercowo-naczyniowymi, ale także z innymi schorzeniami. Doskonałym dermatologicznym tego przykładem jest łuszczyca.

Analogicznie do żółtaków cukrzycowych, w hipertriglicerydemii niezwiązanej z cukrzycą mogą powstawać podobne zmiany wynikające ze składowania triglicerydów. W przypadku depozytów cholesterolu powstają natomiast kępki żółte. Są to żółtawe twory występujące zwykle w kącikach wewnętrznych oczu. Obecność kępek żółtych nie zawsze łączy się z hipercholesterolemią. Kępkom żółtym mogą towarzyszyć żółtaki w okolicach ścięgien, co obserwuje się w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej.

DNA MOCZANOWA

Objawy skórne dny moczanowej związane są przede wszystkim z ostrym jej napadem i w pełnym obrazie klinicznym są trudne do pomylenia z inną jednostką chorobową. W napadzie dny dochodzi do zaczerwienienia skóry pojedynczego stawu (najczęściej stawu śródstopno-paliczkowego palucha – podagra) z towarzyszącym obrzękiem, bolesnością, zwiększoną ciepłotą i utratą funkcji stawu.

W nieleczonej postaci dna prowadzi do wytworzenia guzków dnawych będących złogami kwasu moczowego w tkankach miękkich. Naturalną drogą ewakuacji guzków jest przebicie się przez powłoki na zewnątrz.