Psycholog radzi

Komunikacja z chorym diabetologicznie powinna być ustrukturalizowana

O grzechach, słabej percepcji nie tylko chorego na cukrzycę i modelu idealnej relacji z Joanną Michałowską, psychologiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów, rozmawia Ryszard Sterczyński

DpD: Tylko jedna trzecia pacjentów przestrzega zaleceń lekarzy. Pozostali robią to częściowo lub nie robią wcale. Chorzy nie mierzą glikemii, nie przyjmują tabletek, a insulinę potrafią dodać wprost do posiłku.

Joanna Michałowska: Konsekwencje nieprzestrzegania zaleceń rzeczywiście są bardzo poważne; zarówno indywidualnie dla pacjentów i ich rodzin, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Jeśli już używać słowa „wina” – za którym z powodu zawodowych skłonności nie przepadam – to leży ona, jak w każdym rodzaju relacji, gdzieś pośrodku. Grzechem lekarzy jest niedostatecznie precyzyjne tłumaczenie celów leczenia. Pacjent musi rozumieć, w jaki sposób dane zachowanie (na przykład regularna aktywność fizyczna) wiąże się z celem nadrzędnym, czyli utrzymaniem dobrego samopoczucia i – co szczególnie istotne dla diabetyków – zminimalizowaniem powikłań choroby. Zalecenia mierzenia poziomu glikemii, przyjmowania leków itp. to te najczęściej przestrzegane przez chorych. Znacznie gorzej wygląda sytuacja z zaleceniami związanymi ze zmianą stylu życia. Osoby z cukrzycą typu 2 przed rozpoznaniem choroby rzadko są maniakami zdrowego odżywiania i fanatykami sportu. Zmiana diety i aktywność fizyczna to w ich życiu rewolucja, na którą niechętnie się godzą i która wymaga akceptacji choroby. Często słyszę od pacjentów hospitalizowanych na oddziale: „ta … (tu pojawia się niecenzuralne określenie cukrzycy) nie będzie mi mówić, jak mam żyć!”. Zatem niezwykle ważne, aby lekarze śledzili, na jakim etapie budowania obrazu choroby jest pacjent. Chorzy nie przestrzegają zaleceń także z powodu głębokiej ambiwalencji. Ileż to razy każdemu z nas zdarzyło się, szczególnie na początku roku, obiecywać sobie zmianę zachowań: rzucenie palenia czy zrzucenie kilku lub kilkunastu kilogramów, regularne wizyty na siłowni, codzienną praktykę medytacji… lista może być dowolnie długa. Czy zawsze się udaje? Raczej nie. Wszyscy wiemy, dlaczego chcemy te zmiany wprowadzić: ze względów zdrowotnych, z powodu chęci poprawy samopoczucia, samorozwoju itd. Dlaczego w takim razie tak trudno wytrwać? Dlatego, że brak zmiany też ma zalety: palenie i podjadanie to częste sposoby na obniżanie napięcia, a leniuchowania w godzinach pracy siłowni chyba nikomu nie trzeba reklamować. Pacjenci zmagają się z tymi samymi dylematami. Warto dać im do zrozumienia, że wiemy, iż to nie jest łatwe.

Bariery w komunikacji

1. Jedną z podstawowych barier jest przyjmowanie przez lekarzy pewnych zagadnień za oczywiste i pomijanie ich. W wyniku edukacji nabyli wiedzę o mechanizmach i zjawiskach zachodzących w ciele człowieka. Praktyka lekarska wymaga powtarzania tych samych informacji po wielokroć, każdemu nowemu pacjentowi. W konsekwencji specjalistyczna wiedza uznana zostaje za wiedzę powszechną, której większa część społeczeństwa nie posiada. Dla diabetologa „proszę przejść na dietę” oznacza bardzo konkretny zestaw dań i produktów, których udział pacjent powinien zwiększyć lub ograniczyć. Dla pacjentów może zaś oznaczać to w zasadzie dowolną dietę – także taką w przebiegu cukrzycy niewskazaną. Jako że istotą pracy lekarza jest dbałość o zdrowie pacjenta, często czynione jest założenie, że dla pacjenta również jest to świadomie i konsekwentnie wprowadzony w życie priorytet. W tym obrazie chory zaraz po wyjściu ze szpitala wpada w opasłe tomiszcza napisane przez autorytety. Strony internetowe nie są wiarygodnym źródłem informacji, a właśnie rzetelną wiedzę na temat danego schorzenia mam tu na myśli. Tymczasem ludzie często nie mają choćby podstawowej wiedzy o przyczynach choroby, np. obwiniają siebie (rodzinę, świat albo też sami są obwiniani), jeśli zapadną na cukrzycę typu 1. Łatwy dostęp do wiedzy i co za tym idzie, łatwość jej rozpowszechniania, powoduje spadek jakości informacji. To, co można znaleźć w internecie, często jest wypadkową wierzeń, przesądów, przekonań; oparte jest na skojarzeniach i niepoparte badaniami naukowymi.

2. Używany przez lekarzy żargon medyczny. Język ten jest z natury językiem ścisłym i konkretnym. Pozwala fachowcom sprawnie rozmawiać o sprawach zawiłych, zawierających niezliczoną ilość niuansów. Jednak dla ludzi z nim nieobytych jest językiem tajemniczym, groźnym (w końcu opisuje choroby) i najczęściej – obcym. I nie pomoże mówienie głośno i powoli, skoro dla pacjenta „wzmożona diureza” brzmi jak wyrok długiej i bolesnej śmierci. Choć współpracując z lekarzami różnych specjalności muszę przyznać, że właśnie diabetolodzy dość często mówią ludzkim głosem.

Innym aspektem tego zjawiska są silne przekonania na temat tzw. skryptu, czyli ról, jakie ludzie odgrywają w kontakcie ze sobą. Wszyscy mamy założenia, przekonania i wyobrażenia, jak w danej sytuacji „należy” się zachować. W tym przypadku lekarz stoi na stanowisku autorytetu, eksperta. Wobec tego pacjent często czuje w stosunku do lekarza pewien rodzaj podległości, wchodzi w tę relację jako a priori asymetryczną. Jeśli ten dystans dodatkowo pogłębiany jest postawą samego specjalisty, to pacjent, już będący w stresie spowodowanym diagnozą, może skupić się na wykonaniu skryptu „dobrego pacjenta” – cichego, zgadzającego się na wszystkie zalecenia, niesprawiającego kłopotu pytaniami itp., co zamyka go kompletnie na treści, jakie lekarz chciałby mu przekazać. Żeby chory miał śmiałość zadawać pytania, jeśli czegoś nie rozumie lub nie wie – relacja musi być jak najbardziej równorzędna.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Bariery w komunikacji

1. Jedną z podstawowych barier jest przyjmowanie przez lekarzy pewnych zagadnień za oczywiste i pomijanie ich. W wyniku edukacji nabyli wiedzę [...]