Postępowanie terapeutyczne w przypadkach niepowodzeń wczesnej ciąży
Aileen M. Gariepy, MD, MPH, Nancy L. Stanwood, MD, MPH
Wszystkie opcje terapeutyczne stosowane obecnie w przypadkach niepowodzeń wczesnej ciąży cechuje podobna skuteczność i bezpieczeństwo, dlatego podejmując decyzję dotyczącą postępowania, lekarz powinien kierować się przede wszystkim preferencjami pacjentki.
Niepowodzenie wczesnej ciąży (early pregnancy failure [EPF]; termin oznacza poronienie w pierwszym trymestrze ciąży) może stanowić bardzo przykre doświadczenie dla kobiet i ich partnerów. Ostateczne rozpoznanie bywa poprzedzone kilkudniowym lub kilkutygodniowym okresem dolegliwości bólowych, krwawienia i nadziei. Tym, co pacjentki najbardziej doceniają w momencie ustalenia ostatecznego rozpoznania, jest możliwość wyboru opcji postępowania, która najbardziej odpowiada ich potrzebom (tab. 1).1 Dla niektórych kobiet taką bezpieczną i pożądaną opcją jest postępowanie farmakologiczne.
Do zapamiętania
• W badaniach randomizowanych nie określono optymalnej dawki ani drogi podania mizoprostolu.
• W przypadku postępowania farmakologicznego krwawienie jest obfitsze i trwa dłużej niż w przypadku postępowania zabiegowego, jednak rzadko wymaga interwencji.
Epidemiologia poronień wczesnej ciąży
EPF jest szerokim pojęciem obejmującym poronienie niezupełne, poronienie zupełne, samoistne poronienie w toku, puste jajo płodowe oraz obumarcie zarodka (poronienie zatrzymane) występujące przed ukończeniem 14 tygodnia ciąży.2
Około 15-20% ciąż rozpoznanych klinicznie kończy się poronieniem.2,3 Wiele poronień następuje jeszcze przed stwierdzeniem ciąży (są to sytuacje, które kobiety często traktują jako spóźnione miesiączki). Szacuje się, że nawet do 60% wszystkich poczęć kończy się niepowodzeniem.4 Za ponad połowę przypadków wszystkich samoistnych EPF odpowiadają zaburzenia chromosomowe, przede wszystkim translokacje i aneuploidie.5 Przyczyną wielu poronień mogą być inne zaburzenia genetyczne, których na obecnym etapie nie można rozpoznać w prostym badaniu kariotypu.
Rozpoznanie
Niepowodzenie wczesnej ciąży można podejrzewać na podstawie objawów (krwawienie z dróg rodnych, bóle podbrzusza, rozwarcie kanału szyjki macicy), natomiast ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie wyniku przezpochwowego badania ultrasonograficznego i/lub obecnych objawów oraz kolejnych pomiarów stężenia podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β human chorionc gonadotropin, βhCG). Niektóre kobiety z EPF nie mają żadnych objawów.
Tabela 1. Postępowanie w przypadku poronień samoistnych/niepowodzeń wczesnej ciąży ≤14 tygodni
Termin „poronienie samoistne” obejmuje poronienia: zupełne, niezupełne i w toku oraz ciążę bez obecności zarodka i obumarcie zarodka. W przypadku poronienia zupełnego pacjentka miała dodatni wynik testu ciążowego, następnie wystąpiło u niej krwawienie z dróg rodnych z wydaleniem tkanek jaja płodowego, a w chwili badania ma zamknięty kanał szyjki macicy.6 W przypadku poronienia niezupełnego pacjentka miała dodatni wynik testu ciążowego, nastąpiło krwawienie z dróg rodnych, kanał szyjki może być otwarty lub zamknięty. Nie ustalono dotychczas konkretnej wartości pomiaru grubości endometrium pozwalającego odróżnić poronienie zupełne od niezupełnego.2,6,7
Dodatni wynik testu ciążowego, krwawienie z dróg rodnych bez wydalenia tkanek jaja płodowego oraz szeroki kanał szyjki macicy charakteryzują poronienie w toku.8 Ciążę bez zarodka, uprzednio określaną mianem „pustego jaja płodowego”,6 charakteryzuje brak pęcherzyka żółtkowego w pęcherzyku ciążowym o uśrednionym wymiarze 13 mm, brak echa zarodka w pęcherzyku ciążowym o średnicy 20 mm lub obecność pustej jamy owodni. Obumarcie zarodka lub płodu, określane w przeszłości jako poronienie zatrzymane, opisuje sytuację, w której uwidoczniony wcześniej żywy zarodek przestaje się rozwijać, stwierdza się brak wcześniej uwidocznionej czynności serca lub nie obserwuje się czynności serca u zarodka o wymiarze ciemieniowo-siedzeniowym ≥5 mm.6,9
Opcje postępowania
W przypadku EPF możliwe są trzy sposoby postępowania: wyczekujące, farmakologiczne oraz zabiegowe (tab. 1).1 Postępowanie wyczekujące polega na niepodejmowaniu interwencji i obserwacji naturalnego przebiegu poronienia. Postępowanie farmakologiczne obejmuje zastosowanie leków wywołujących obkurczenie macicy i wydalenie tkanek. Postępowanie chirurgiczne polega na mechanicznym usunięciu zawartości jamy macicy.
Skuteczne postępowanie w EPF oznacza całkowite wydalenie tkanek jaja płodowego z macicy. Sukces każdej z wymienionych metod postępowania zależy od kilku czynników, w tym rodzaju poronienia (np. z objawami, takimi jak krwawienie i bóle podbrzusza lub bez nich) oraz wieku ciąży.
Postępowanie farmakologiczne
W EPF postępowanie farmakologiczne jest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla wyczekiwania czy zabiegu.1 Pozwala pacjentkom uniknąć zabiegu i znieczulenia. Pacjentki mogą także mieć wrażenie, że postępowanie farmakologiczne jest bardziej „naturalne”, może przebiegać w warunkach większej prywatności i podlega większej kontroli z ich strony. Wiele leków przebadano pod kątem ich zastosowania w EPF.
Mifepryston jest antyprogestagenem wywołującym poronienie przez zaburzanie ukrwienia na poziomie naczyń włosowatych oraz wpływ na syntezę prostaglandyn. Badania obejmujące połączenie mifeprystonu z mizoprostolem przyniosły sprzeczne rezultaty.10,11
Mizoprostol, analog prostaglandyny E1, powoduje zmiękczenie szyjki macicy oraz skurcze mięśnia macicy – zmiany prowadzące do wydalenia tkanek jaja płodowego. Może być podany dopochwowo, doustnie, podpoliczkowo lub podjęzykowo. Działania niepożądane w dużym stopniu zależą od drogi podania leku.9,12