Nowości

Nowości

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (4): 67-74

Operacyjne leczenie wypadania narządów miednicy mniej skuteczne niż oczekiwano

Wyniki badania, opublikowane na łamach Journal of the American Medical Association 15 maja 2013 r., wskazują, że u około jednej trzeciej kobiet poddanych sakrokolpopeksji z powodu wypadania narządów miednicy (pelvic organ prolapse, POP) w ciągu 5 lat po operacji okazuje się ona nieskuteczna, o czym świadczą wyniki badania przedmiotowego i zgłaszane objawy.

W badaniu tym oceniano odległe wyniki uzyskane u uczestniczek randomizowanego, prowadzonego przez 2 lata badania Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE). Były to kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, w latach 2002-2005 poddane sakrokolpopeksji z dostępu brzusznego z powodu POP. U części z nich wykonano jednocześnie podwieszenie cewki moczowej (uretropeksję) metodą Burcha.

Autorzy badania podali, że w Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie ponad 225 000 operacji z powodu POP. Uważa się, że najtrwalszy efekt uzyskuje się po sakrokolpopeksji z dostępu brzusznego, niewiele jednak wiadomo o bezpieczeństwie tej metody i jej odległych wynikach.

Zdaniem głównej autorki artykułu, dr Ingrid Nygaard, uroginekologa i chirurga specjalizującego się w operacjach odtwórczych miednicy, pracującej na Uniwersytecie Utah, w miarę starzenia się populacji wypadanie narządu rodnego będzie rozpoznawane coraz częściej, zatem zasadnicze znaczenie ma skuteczność leczenia operacyjnego.

Nygaard i wsp. oceniali przez 7 lat kobiety po sakrokolpopeksji. U blisko jednej trzeciej z nich w ciągu 5 lat od operacji stwierdzili nawrót POP na podstawie badania przedmiotowego lub zgłaszanych objawów.

Autorów badania zaskoczył aż tak duży odsetek niepowodzeń sakrokolpopeksji. Dodają jednak, że ten odsetek zależy od przyjętej definicji niepowodzenia. Wśród uczestniczek prowadzonego przez nich badania tylko niewiele przebyło ponowną operację, nawet jeśli występowały objawy POP.

U większości kobiet poddanych sakrokolpopeksji ostatecznie dochodzi do nietrzymania moczu, rozpoznawanego na podstawie kryteriów przyjętych na Uniwersytecie Utah. Zdarza się to rzadziej, jeśli w trakcie sakrokolpopeksji wykonano jednocześnie uretropeksję; operacja ta nie wiązała się z dodatkowym ryzykiem.

Autorzy stwierdzili również, że z czasem nadal pojawiają się powikłania sakrokolpopeksji związane z wszczepieniem taśmy. U około 10% uczestniczek omawianego badania taśma spowodowała nadżerki, a dwie trzecie z nich wymagały operacyjnego usunięcia taśmy.

Nygaard uważa, że kobiety przygotowywane do sakrokolpopeksji należy uprzedzić o możliwości wystąpienia takich objawów, jak krwawienie, upławy lub ból, które mogą zwiastować powstanie nadżerki wywołanej przez taśmę. Kobiety powinny wówczas szukać pomocy lekarskiej.

Wyniki omawianego badania wskazują na znaczenie pogłębienia wiedzy na temat naturalnego przebiegu POP oraz konieczności opracowania metod zapobiegających postępowi POP, jeśli rozpoznano je na wczesnym etapie rozwoju.

Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. Jama. 2013;309(19):2016-2024.

Ograniczenie liczby godzin pracy rezydentów i jego niezamierzone konsekwencje

Upłynęły dwa lata od czasu, kiedy Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ograniczyła do 16 liczbę godzin, przez które rezydenci pierwszego roku mogą dyżurować w ciągu jednego dnia. Konsekwencje, jakie to ograniczenie ma dla obciążenia młodych lekarzy pracą oraz ich samopoczucia, zostały omówione przez Pauline W. Chen, MD, w artykule zamieszczonym ostatnio na stronie internetowej The New York Times, zatytułowanym „The impossible workload for doctors in training”. Dr Chen dowodzi, że wprowadzony wymóg doprowadził do przeciążenia rezydentów pierwszego roku i niedostatecznej obsady osobowej oddziałów, ponieważ mniejsza liczba lekarzy musi sprostać wymogom opieki nad większą liczbą chorych. Jak napisała autorka, „od czasu wprowadzenia w życie ograniczeń długości czasu pracy nie nastąpiła istotna poprawa jakości opieki”.

Ograniczenia dotyczące liczby godzin dyżurowania zwiększyły się w ciągu ostatnich 10 lat. W 2003 roku ACGME ustaliła liczbę godzin dyżurów na poziomie przeciętnie 80 tygodniowo w ciągu 4-tygodniowego okresu rozliczeniowego, wprowadzając wymóg zapewnienia jednego dnia wolnego w ciągu 7 dni, a także ustalając maksymalną długość dyżuru na 24 godziny plus dodatkowo 6 godzin na aktywności edukacyjne i przekazywanie chorych. W 2011 roku wprowadzono w życie ograniczenie czasu trwania dyżuru rezydentów pierwszego roku do 16 godzin.

Redaktor naczelny czasopisma Contemporary OB/GYN, Charles J. Lockwood, MD, MHCM, odniósł się do kwestii ograniczenia długości dyżurów w artykule redakcyjnym opublikowanym w styczniu 2013 roku, pisząc, że „ograniczenia dotyczące liczby godzin dyżurowania co najwyżej mogły nie wywrzeć negatywnego wpływu na bezpieczeństwo chorych, ale również go nie poprawiły”.

Jak stwierdził dr Lockwood: „Należy przeprowadzić badania w celu oceny wpływu ograniczeń liczby godzin dyżurowania na poziom kompetencji lekarzy kończących programy rezydentury w ginekologii i położnictwie oraz innych dyscyplinach chirurgicznych. Sądzę, że w ograniczaniu czasu dyżurowania posunęliśmy się za daleko, ale nauczyłem się, że w praktyce klinicznej nie należy opierać się na przeczuciach – chciałbym zobaczyć dowody!”.

Takie dowody są obecnie ujawniane. Jak pisze dr Chen, publikowane są badania dotyczące następstw wymogu ograniczenia długości dyżurów, w których stwierdzono niekorzystny wpływ tych zmian na zdrowie, wykształcenie oraz wyniki pracy rezydentów pierwszego roku.

Autorzy randomizowanego badania klinicznego, opublikowanego 25 marca br. na stronie internetowej czasopisma JAMA Internal Medicine, porównali wpływ modeli zgodnych z ustaleniami z 2011 i 2003 roku dotyczącymi limitów godzin dyżurowania na czas trwania snu, poziom wykształcenia szkolących się rezydentów oddziałów chorób wewnętrznych oraz ciągłość zapewnianej przez nich opieki nad chorymi. Badacze stwierdzili, że chociaż dwa modele zgodne z limitami godzin dyżurowania wprowadzonymi w 2011 roku prowadziły do wydłużenia czasu snu rezydentów pierwszego roku, to wiązały się również z „pogorszeniem możliwości edukacyjnych, ciągłości opieki nad chorymi oraz postrzeganej jakości opieki”.

W innym badaniu dotyczącym wpływu reformy godzin dyżurowania z 2011 roku na rezydentów pierwszego roku oraz leczonych przez nich chorych, które również zostało opublikowane 25 marca br. na stronie internetowej czasopisma JAMA Internal Medicine, stwierdzono, że skrócenie długości dyżurów „nie wiązało się u rezydentów z wydłużeniem czasu trwania snu ani poprawą pod względem objawów depresji lub samopoczucia”. Ponadto, jak zauważyli we wnioskach autorzy, skrócenie długości dyżurów „wiązało się z nieoczekiwanym zwiększeniem liczby samorzutnie zgłaszanych błędów medycznych”.