Jak zwiększyć skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu?

opcji terapeutycznej w zależności od najbardziej prawdopodobnej etiopatogenezy schorzenia są: szczegółowy wywiad uzupełniony dzienniczkiem mikcji i precyzyjnym określeniem okoliczności, w których mocz wycieka, nasilenie problemu oraz jego wpływ na jakość życia.

Rycina 1. Różnice między objawami klinicznymi nietrzymania moczu (NM) a wynikami badania urodynamicznego.³

Należy jednak pamiętać, że w przypadkach wątpliwych ograniczenie się do oceny klinicznej, czyli interpretacji danych z wywiadu i wyników badania przedmiotowego, naraża na błąd spowodowany brakiem oceny urodynamicznej. Opierając się jedynie na danych z wywiadu, u 51% chorych rozpoznajemy mieszaną postać nietrzymania moczu. Po wykonaniu badania urodynamicznego okazuje się, że typowe mieszane nietrzymanie moczu występuje u 12% kobiet, natomiast znaczącą większość stanowi postać wysiłkowa (62%). Szczegółową analizę różnic między objawami klinicznymi a wynikami badania urodynamicznego przedstawiono na rycinie 1.

Etiopatogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii, nadal nie do końca poznanej. Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka powodujących niekontrolowane wyciekanie moczu należą: wiek, rodność, przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej, obciążający wywiad rodzinny, choroby płuc i palenie tytoniu oraz zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej. ^{4, 5}

Wyniki badania EPICONT wykazały, że największą zachorowalność na WNM obserwuje się u kobiet w wieku 25-49 lat, a częstość nowych zachorowań zmniejsza się wraz z wiekiem. ⁶ Wśród najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia WNM są ciąża i poród drogami natury. W trakcie porodu drogami natury dochodzi do osłabienia struktur podtrzymujących pęcherz i cewkę moczową, a także częściowego odnerwienia mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i innych mięśni oraz struktur więzadłowych przepony miednicy mniejszej.

Brakuje jednoznacznych danych mówiących o zachorowalności na nietrzymanie moczu w zależności od rasy, ostatnie badania wskazują jednak na największą częstość występowania tej choroby u kobiet rasy kaukaskiej. ⁷

Silną korelację z występowaniem WNM wykazują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, głównie dotyczące przedniej ściany pochwy, prowadzące do nadmiernej ruchomości szyi pęcherza moczowego. ⁸ Z drugiej jednak strony bardzo znaczne obniżenie ścian pochwy (POP-Q III I IV) może doprowadzać do zastoju moczu w następstwie zagięcia cewki moczowej i maskować tym samym objawy WNM. Dlatego u pacjentek z zaawansowanym wypadaniem ścian pochwy należy zawsze wykonywać próbę kaszlową po odprowadzeniu defektu wziernikiem dwułyżkowym Kallmorgena.

Poszukując przyczyn nietrzymania moczu nie można pominąć danych z wywiadu rodzinnego. Ryzyko pojawienia tego zaburzenia znacząco wzrasta, jeśli występowało ono u matki i (lub) siostry. ⁹

Zawsze należy pamiętać o wykluczeniu odwracalnych przyczyn nietrzymania moczu w prosty sposób opisanych przez akronim DIAPPER (D – stany zaburzonej świadomości [delirium], I – zakażenie układu moczowego [urinary tract infection], A – zanikowe zapalenie pochwy [atrophic vaginitis], P – działanie niepożądane przyjmowanych leków [pharmaceuticals], P – czynniki psychologiczne [psychological], E – nadmierna diureza [excessive urine output], R – ograniczona ruchomość [restricted mobility], S – zaparcie [stool impaction]).

Prawidłowa diagnostyka – klucz do skutecznego leczenia

Rycina 2. Postępowanie wstępne u kobiet z nietrzymaniem moczu.

Rycina 3. Postępowanie specjalistyczne u kobiet z nietrzymaniem moczu.

Jak już wspomniano, kluczem do sukcesu terapeutycznego jest prawidłowa diagnostyka. Obowiązuje postępowanie zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi zaakceptowanymi przez Polskie Towarzystwo Urologiczne i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Wytyczne postępowania diagnostycznego wstępnego i specjalistycznego przedstawiono na rycinach 2 i 3. ¹⁰

Zachowawcze metody leczenia wysiłkowej postaci nietrzymania moczu

Leczenie NM u kobiet rozpoczynamy zgodnie z zasadą, że należy zawsze próbować metod najmniej inwazyjnych i jak najbezpieczniejszych. U każdej pacjentki z objawami NM trzeba rozważyć możliwość wstępnego leczenia zachowawczego. Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia zabiegowego lub pacjentka nie wyraża na nie zgody, metody nieinwazyjne są postępowaniem z wyboru. Trzeba jednak pamiętać, że sukcesu terapeutycznego można się spodziewać jedynie u pacjentek zdyscyplinowanych, ściśle przestrzegających zaleceń terapeutycznych, u których nasilenie objawów NM nie jest duże (I stopień według klasyfikacji Stameya). U pacjentek z NM nieobciążonych licznymi czynnikami ryzyka i z prawidłową statyką narządu rodnego zalecanymi formami leczenia wstępnego są: ¹¹

• zmiana stylu życia

• ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla)

• terapia behawioralna (trening pęcherza moczowego)

• zastosowanie elektrostymulacji zewnętrznej lub zmiennego pola magnetycznego

• zastosowanie kulek i stożków dopochwowych o zmiennej wielkości i ciężarze

Wstępnie można też rozważyć diagnostyczno-terapeutyczne zastosowanie:

• pesarów

• systemów zamykających światło cewki moczowej

• systemów zamykających ujście zewnętrzne cewki moczowej

Podczas leczenia wstępnego zawsze stosujemy chłonne materiały higieniczne, które znacznie poprawiają jakość życia pacjentek z NM.

Należy pamiętać, że u pacjentek z niskimi wartościami ciśnienia w cewce moczowej (niewydolnością układu zwieraczowego cewki [intrinsic sphincter deficiency, ISD]) wspomniane metody terapeutyczne są zazwyczaj nieskuteczne, dlatego od razu należy je kwalifikować do leczenia operacyjnego. Podobnie u pacjentek z NM i znacznymi zaburzeniami statyki narządu rodnego (III i IV stopień kliniczny w skali POP-Q) oraz zaleganiem moczu po mikcji przekraczającym 10% maksymalnej pojemności cystometrycznej pęcherza nie należy zalecać podejmowania terapii zachowawczej. Wyjątkiem jest diagnostyczno-terapeutyczne wykorzystanie pesarów, mogące ułatwić rozpoznanie tzw. ukrytego nietrzymania moczu, ujawniającego się często po korekcji statyki dna miednicy.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz renomowane towarzystwa międzynarodowe, International Consultation on Incontinence (ICI)) i International Continence Society (ICS), zalecają ćwiczenia mięśni dna miednicy jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet ze wszystkimi postaciami nietrzymania moczu. Przed rozpoczęciem terapii należy przystępnie wytłumaczyć pacjentce, na czym polega ta technika leczenia, która grupa mięśni dna miednicy jest odpowiedzialna za prawidłowy mechanizm trzymania moczu i jak należy ją prawidłowo stymulować. Właściwą technikę wykonywania ćwiczeń Kegla trzeba zawsze zweryfikować badaniem przedmiotowym lub za pomocą biofeedbacku, ponieważ po przeszkoleniu ustnym jedynie 30% pacjentek potrafi wykonać je poprawnie (stopień rekomendacji zalecenia I-A). Ćwiczenia Kegla mogą być również zastosowane u kobiet z nadreaktywnym pęcherzem moczowym (overactive bladder, OAB) jako postępowanie wspomagające, nigdy nie należy ich jednak uznawać za jedyną metodę leczenia kobiet dotkniętych tym schorzeniem (stopień rekomendacji I-B). Drugą bardzo popularną opcją leczenia wstępnego WNM jest elektryczna stymulacja czynnościowa mięśni dna miednicy mniejszej (functional electrostimulation, FES). Mimo braku badań oceniających skuteczność FES jako jedynej metody leczenia NM należy rozważyć jej zastosowanie jako postępowania wspomagającego ćwiczenia dna miednicy mniejszej, zwłaszcza u pacjentek niezdyscyplinowanych lub mających trudności z identyfikacją/skurczem odpowiednich grup mięśniowych dna miednicy mniejszej (stopień rekomendacji III-C). Można również rozważyć zastosowanie FES jako opcji leczenia kobiet z dolegliwościami w przebiegu OAB (stopień rekomendacji I-A). Szczegółowe informacje dotyczące zachowawczych metod leczenia NM u kobiet podano w innym opracowaniu. ¹²

Leczenie operacyjne

Metody klasyczne

Operacyjne leczenie WNM u kobiet stosuje się od ponad 100 lat. Aż do lat 70. ubiegłego wieku najpopularniejszą operacją była plastyka przedniej ściany pochwy – wielokrotnie modyfikowana kontynuacja klasycznej operacji Kelly’ego opisanej w 1914 r. polegająca na zdwojeniu powięzi łonowo-cewkowej na wysokości szyi pęcherza moczowego i bliższego odcinka cewki moczowej. W opinii ekspertów American Urologic Society spośród czterech podstawowych metod operacyjnych stosowanych u kobiet z WNM plastyka przedniej ściany pochwy stwarza najmniejszą szansę na uzyskanie długotrwałej poprawy (pozostałe metody to podcewkowe operacje pętlowe, podwieszenie szyi pęcherza moczowego oraz zabiegi igłowe), dlatego obecnie nie zaleca się jej wykorzystywania w leczeniu tej grupy chorych. ¹³ Według aktualnych rekomendacji ICI i PTG jedynymi skutecznymi zabiegami u kobiet z WNM są kolposuspensja sposobem Burcha oraz zabiegi slingowe – załonowe lub przezasłonowe.

Leczenie operacyjne – nowoczesne metody małoinwazyjne

Skuteczność chirurgicznego leczenia WNM znacznie wzrosła, a odsetek powikłań po nich zmalał po wprowadzeniu przez Ulmstena i wsp. w 1996 r. zabiegów slingowych z wykorzystaniem syntetycznych materiałów protezujących. ¹⁴ Złotym standardem stała się operacja wszczepienia beznapięciowej taśmy pochwowej (tension free vaginal tape, TVT) ze względu na minimalną inwazyjność, łatwość wykonania, dużą skuteczność oraz niewielki odsetek powikłań śród- i pooperacyjnych. Pierwsze opublikowane wyniki rocznej obserwacji chorych poddanych temu zabiegowi wykazały niepowodzenie jedynie u 10% z nich. Nilsson i wsp. ¹⁵ przedstawili wyniki długotrwałej (11-letniej) obserwacji 69 chorych po operacji TVT. Okazała się ona skuteczna u 77% z nich, u dalszych 20% spowodowała znaczne złagodzenie dolegliwości, a zaledwie 3% chorych nadal nie trzymało moczu. Kolejną odmianą operacji slingowych była opisana w 2001 r. przez Delorme’a technika umieszczania taśmy przeprowadzanej przez otwory zasłonowe (transobturator tape, TOT). ¹⁶ Przewaga tej odmiany slingu podcewkowego polega na znikomym ryzyku uszkodzenia pęcherza moczowego, dzięki czemu nie jest konieczne rutynowe wykonywanie cystoskopii, co skraca czas i koszt zabiegu.

Skuteczność zabiegów przezzasłonowych oceniano w wielu randomizowanych badaniach klinicznych o różnym czasie obserwacji. W dwóch największych spośród dotychczas opublikowanych stwierdzono podobną skuteczność kliniczną technik załonowej i przezzasłonowej. ^{17, 18} Wprowadzone w ostatnich latach tzw. minislingi kotwiczone w błonie zasłonowej okazały się w praktyce klinicznej mniej skuteczne, uważam zatem, że nie należy ich stosować w leczeniu WNM u kobiet.

Prawidłowa technika operacyjna – klucz do sukcesu terapeutycznego

Podstawowe zasady przeprowadzania zabiegów z użyciem taśm lub siatek syntetycznych polegają na:

• wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego

• nacięciu i odpreparowaniu ściany pochwy pełnej grubości, czyli nabłonka wraz z przylegającą powięzią

• właściwym wprowadzeniu igieł, zapewniającym prawidłowe umieszczenie implantów

• zapobieganiu zwijaniu i zrolowaniu się implantów

• unikaniu działań sprzyjających zakażeniu implantów

• optymalnym zszyciu ścian pochwy

• pozostawieniu setonu w pochwie po operacjach korygujących wypadanie narządów miednicy mniejszej (nie jest to konieczne po zabiegach slingowych)

Szczegółowe omówienie techniki operacyjnej przekracza ramy tego opracowania, ale opisano je wcześniej. ¹⁹ Skuteczność operacji slingowej zależy od prawidłowego umieszczenia i napięcia taśmy. Ostateczne wyniki znamiennie poprawia prosty zabieg dodatkowego umocowania taśmy, gwarantujący jej prawidłowe położenie. ^{18, 20}

Postępowanie ratunkowe u kobiet po nieskutecznym leczeniu operacyjnym NM

W przypadku niepowodzenia leczenia chirurgicznego (gdy objawy WNM nadal się utrzymują) należy powtórzyć badanie ginekologiczne i urodynamiczne. Trzeba jednak pamiętać, że badanie urodynamiczne nie zawsze ma wartość diagnostyczną, zwłaszcza jeśli po zabiegu slingowym występują zaburzenia mikcji. Natomiast zawsze należy wykonać badanie ultrasonograficzne, by ocenić położenie taśmy. Wyniki tych badań są dla chirurga podstawą do rozważenia wskazań do reoperacji.

Rycina 4. Leczenie operacyjne WNM u kobiet – wynik końcowy.

Teoretycznie leczenie operacyjne WNM u kobiet może okazać się nieskuteczne lub zawodzi, jeśli powoduje wystąpienie nowych zaburzeń czynnościowych ze strony dolnych dróg moczowych (ryc. 4).

Tabela. Strategia postępowania w przypadku zatrzymania moczu i (lub) zaburzeń mikcji po wszczepieniu beznapięciowej taśmy podcewkowej.

Pacjentkę można uznać za wyleczoną, gdy nie występuje zaleganie moczu po mikcji. Tylko taki stan zadowala pacjentkę i lekarza leczącego. Po przebytym zabiegu kobiety mogą jednak zgłaszać następujące objawy:

• parcia naglące i częste oddawanie moczu

• nietrzymanie moczu z powodu parcia

• nokturię (2 lub więcej mikcji w nocy)

• zaleganie po mikcji (zawsze należy je sprawdzić przed wypisaniem pacjentki do domu)

• konieczność użycia tłoczni brzusznej w czasie oddawania moczu

• konieczność zmiany pozycji w trakcie mikcji (trzeba poinformować pacjentkę, że nie zagraża to jej zdrowiu, jeśli mocz nie zalega po mikcji)

Chore zgłaszające takie objawy wymagają wnikliwej analizy klinicznej i podjęcia odpowiedniego postępowania terapeutycznego (tabela).

Ostrzykiwanie tkanek okołocewkowych

Mimo bardzo zachęcających wyników operacyjnego leczenia WNM technikami minimalnie inwazyjnymi, których opanowanie wymaga krótkiej krzywej uczenia się, trwają poszukiwania innych metod możliwych do stosowania poza salą operacyjną. Do takich zabiegów zalicza się przezcewkowe ostrzykiwanie tkanek okołocewkowych materiałami niewchłanialnymi (bulking agents), do których należą: bydlęcy kolagen GAX (bovine glutaraldehyde cross-linked collagen), teflon (polytetrafluoroethylene), silikon (polydimethyl-siloxane elastomer), a także tkanki autologiczne (tłuszcz). ^{21, 22} Mechanizm działania metody polega na zwiększeniu ciśnienia zamykającego cewkę moczową. Skuteczność tych zabiegów ocenia się na 13-68,8% w zależności od użytej substancji i czasu trwania obserwacji. Najbardziej zachęcające wyniki uzyskiwano po ostrzykiwaniu silikonem, którego skuteczność badana po 2 latach wyniosła 68,8%. ²²

Sling spiralny – nowa opcja operacyjna dla pacjentek z nawrotowym WNM

Rycina 5. Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z nawrotowym nietrzymaniem moczu.

W praktyce klinicznej skuteczność operacji slingowych wynosi od 80 do 93%, w zależności od analizowanych grup pacjentek. ^{12, 14, 17} Należy jednak pamiętać, że subiektywna ocena wyniku leczenia dokonywana przez pacjentki nie jest aż tak korzystna i waha się między 40 a 70%. ^{23, 24, 25} Ponadto u kilkunastu procent operowanych NM utrzymuje się lub wręcz nasila. ²⁶ Istnieje zatem grupa kobiet, którym konwencjonalne metody chirurgiczne nie pomagają. ^{27, 28, 29} Leczenie ich jest szczególnym wyzwaniem i nierzadko kończy się kolejnym niepowodzeniem, ponieważ brakuje wiarygodnych danych klinicznych określających właściwe postępowanie wobec nich. Zabieg ratunkowy z użyciem slingu spiralnego jest trudną technicznie nowatorską techniką operacyjną, którą można jednak wykorzystać przed zastosowaniem metod bardziej agresywnych, takich jak wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej lub nadłonowe odprowadzenie moczu z jednoczesnym zamknięciem cewki moczowej. ^{25, 30, 31} Wprowadzenie slingu spiralnego jest skuteczne u niemal 80% pacjentek, u których konwencjonalne techniki chirurgiczne zawiodły. Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z nawrotowym nietrzymaniem moczu przedstawiono na rycinie 5.

Chore z nawrotowym nietrzymaniem moczu powinny być leczone w ośrodkach referencyjnych. Zainfekowany materiał multifilamentowy lub pokryty silikonem należy doszczętnie usunąć, po czym ponownie wszczepić taśmę, najlepiej w trakcie kolejnego zabiegu. Niezwykle ważne jest przestrzeganie zasad aseptyki, zwłaszcza gdy wykorzystuje się materiały syntetyczne, ponieważ zakażenie w ranie pooperacyjnej może przesądzić o nieskuteczności nawet najlepiej technicznie wykonanego zabiegu.

Terapie przyszłości

W kręgu zainteresowań specjalistów zajmujących się problematyką nietrzymania moczu od kilku lat znajdują się autologiczne przeszczepy mioblastów i fibroblastów. Celem tej metody jest morfologiczne odbudowanie struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu. W badaniu, którego wyniki opublikowali Mitterberger i wsp. w 2007 r., stwierdzono skuteczność przezcewkowych wstrzyknięć autologicznie pobranych mioblastów i fibroblastów. ³² Po roku od zabiegu objawów WNM nie zgłaszało 79% pacjentek, natomiast 13% odczuwało znaczne złagodzenie dolegliwości. Dodatkową zaletą tej metody jest to, że nie powoduje ona poważnych powikłań. Opisywano jedynie konieczność cewnikowania 10 i 2 chorych w ciągu odpowiednio jednej i dwóch dób po zabiegu z powodu zastoju moczu. Po wykonaniu kontrolnej cystoskopii i ultrasonografii przezcewkowej autorzy omawianego badania nie obserwowali zmian anatomicznych ani morfologicznych w cewce moczowej ani w okolicy szyi pęcherza moczowego.

Podsumowanie

Wykorzystanie nowoczesnych technologii w opracowywanych nowych metodach leczenia WNM i udoskonalanych dotychczasowych technikach sprawia, że leczenie tej grupy chorych staje się coraz mniej inwazyjne, za to coraz lepiej tolerowane. Największe nadzieje wiąże się z terapią genową i podawaniem komórek macierzystych do tkanek okołocewkowych w celu odbudowania aparatu zamykającego cewkę moczową. Złotym standardem postępowania pozostaje jednak na razie wprowadzanie slingów pod środkowy odcinek cewki moczowej, a osiągnięcie ostatecznego sukcesu terapeutycznego wymaga bezwzględnego przestrzegania zasad kwalifikowania pacjentek do operacji oraz zachowania poprawnej techniki chirurgicznej.