Robotyka w ginekologii

ginekologii, uroginekologii i ginekologii onkologicznej. Jego zastosowanie pozwala pokonać trudności operacyjne towarzyszące ginekologicznym operacjom klasycznym i laparoskopowym. System da Vinci oferuje doświadczonym w technikach klasycznych operatorom stosunkowo krótką krzywą uczenia rozległych zabiegów z dostępu minimalnie inwazyjnego dzięki trójwymiarowej wizualizacji, intuicyjnemu sterowaniu oraz specjalnym narzędziom z siedmioma stopniami swobody.

System da Vinci

Robot da Vinci jest jedynym komercyjnie dostępnym robotycznym systemem chirurgicznym. Obecnie na świecie zainstalowanych jest 2799 systemów. Najwięcej, bo 2001 robotów, pracuje w Stanach Zjednoczonych. W Europie największą liczbę robotów chirurgicznych posiada Francja – 65, Włochy – 63 i Niemcy – 60. W Polsce znajduje się jeden system da Vinci.

Tabela 1. Najczęściej wykonywane operacje z użyciem robota da Vinci

W 2012 roku przeprowadzono na całym świecie blisko 450 000 operacji przy asyście robota, co jest liczbą większą o 29% w stosunku do roku 2011 roku. Obecnie najczęstszą operacją tego typu jest histerektomia dVH (da Vinci hysterectomy), której wykonano w 2012 roku 184 000. Drugi w kolejności jest zabieg prostatektomii dVP (da Vinci prostatectomy), którego wykonano w 2012 roku łącznie 109 000. Od 2012 roku ginekolodzy stanowią grupę zawodową najczęściej korzystającą z dobrodziejstw systemu da Vinci (tab. 1). ¹

Co czyni to urządzenie tak wyjątkowym? Po pierwsze robot da Vinci pozwala na wykonywanie zaawansowanych operacji przy minimalnym dostępie z większą sprawnością, zręcznością i kontrolą niż przy dostępie klasycznym. Po drugie przewaga operacji wspomaganych przez robota nad konwencjonalnymi zabiegami laparoskopowymi wynika ze stosowania wizualizacji trójwymiarowej w wysoce zaawansowanej technologii 3D z 20- krotnym powiększeniem. Umożliwia to chirurgowi uzyskanie dokładniejszego trójwymiarowego obrazu przestrzennego operowanego obszaru, przez co pozwala lepiej ocenić warunki anatomiczne oraz umożliwia dokładniejsze preparowanie tkanek i zminimalizowanie powikłań. Dzięki zastosowaniu technologii EndoWrist^® system jest precyzyjniejszy oraz eliminuje drżenia rąk operatora. Technologie opatentowane i wykorzystane w systemie da Vinci umożliwiają chirurgowi operowanie, przekraczając możliwości ludzkich rąk oraz umożliwiając osiągnięcie niezrównanej precyzji cięcia, zręczności ruchów i kontroli.

Technologie wykorzystane w systemie da Vinci:

• Intuitive^® Motion umożliwia intuicyjną kontrolę narzędzi za pomocą manetek sterujących, odwrotnie niż w laparoskopii, gdzie operuje się w sposób przeciwstawny. Dzięki tej technologii skraca się krzywa uczenia i zastosowanie doświadczenia zdobytego w chirurgii otwartej staje się łatwe. System dodatkowo skaluje ruchy oraz niweluje drżenie rąk operatora.
• EndoWrist^® Instrumentation umożliwia odzyskanie przez operatora naturalnej sprawności i zakresu ruchów rąk i nadgarstków. W trakcie laparoskopii przez użycie sztywnych, długich i prostych narzędzi operator traci sprawność rąk i nadgarstków. Oferowane przez system da Vinci zakresy ruchów w siedmiu płaszczyznach są większe od zakresu ruchów ludzkich rąk. Szeroka gama końcówek narzędzi EndoWrist umożliwia przygotowanie urządzenia do różnego typu operacji ginekologicznych.
• Dual Console Capability umożliwia asystę podczas operacji drugiemu chirurgowi, ułatwia naukę i pozwala na nadzorowanie operacji przez bardziej doświadczonego chirurga.

Wykorzystanie systemu chirurgicznego da Vinci

Urologia

W Stanach Zjednoczonych dVP jest standardem w leczeniu raka prostaty. Około 80% operacji prostatektomi wykonywanych jest przy asyście robota. Wykazano, że zabieg charakteryzuje się wysoką czystością onkologiczną oraz dzięki zastosowaniu podczas operacji techniki ochrony nerwów autonomicznych pacjent szybciej powraca do pełnej zdolności utrzymywania moczu oraz do pełni funkcji seksualnych. ^{2, 3, 4}

Chirurgia

Obecnie najszybciej wzrasta liczba operacji chirurgicznych przy asyście robota w obrębie jelita grubego, ze szczególnym wskazaniem dolnej resekcji odbytnicy i resekcji całkowitej lub częściowej jelita. Miotomia wykonywana sposobem Hellera za pomocą robota da Vinci okazuje się zupełnie uwolniona od problemu perforacji śluzówki, która jest poważnym powikłaniem towarzyszącym tej operacji wykonywanej metodą laparoskopową. ⁵ Ponadto złożone operacje związane z usuwaniem zmian nowotworowych, takie jak resekcja trzustki, wątroby, przezrozworowe usunięcie przełyku, usunięcie jelita czy żołądka, dzięki zastosowaniu robota zaczynają być wykonywane przez wiele ośrodków na świecie w sposób minimalnie inwazyjny. ^{6, 7}

Do najnowszych aplikacji klinicznych w zakresie chirurgii ogólnej można również zaliczyć operacje tarczycy. Operacje te wykonywane są z dostępu bocznego w okolicy pachy. Największą korzyścią zastosowania robota w tego typu operacji są dobre efekty kosmetyczne, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego. ^{8, 9}

Operacje kardiochirurgiczne

Zastosowanie robota da Vinci w czasie operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych umożliwia chirurgowi wykonywanie skomplikowanych ruchów wewnątrz klatki piersiowej pacjenta, bez umieszczania wewnątrz rąk, dzięki czemu operowani unikają nacięcia mostka, rzadziej doświadczają powikłań pooperacyjnych, znacznie szybciej wracają do normalnej aktywności.

Użycie robota da Vinci pozwala na wykonywanie większej liczby operacji plastyki zastawki mitralnej w stosunku do wymiany zastawki. Plastyka zastawki mitralnej redukuje ryzyko komplikacji w czasie operacji, podnosi wskaźnik przeżycia, poprawia pracę mięśnia sercowego, daje więcej możliwości operacyjnych w przypadku reoperacji. ^{10, 11} Wprowadzone w ostatnim czasie nowe narzędzia EndoWrist^® dają, dzięki zastosowaniu specjalnego stabilizatora, możliwość wykonywania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego również na bijącym sercu.

Operacje torakochirurgiczne

Zastosowanie robota da Vinci do operacji torakochirurgicznych jest związane przede wszystkim z operacjami resekcji częściowej lub całkowitej płuca. Dzięki zastosowaniu robota możliwe jest, w porównaniu do operacji klasycznych, zredukowanie liczby nawrotów choroby nowotworowej i śmiertelności w przypadkach zaawansowanych, zredukowanie bólu i nerwobólów pooperacyjnych oraz zmniejszenie utraty krwi i liczby powikłań.

Chirurg ma możliwość wykonywania bezpiecznej i precyzyjnej resekcji płuca, trzymając się ściśle zasad chirurgii onkologicznej. Jednocześnie, w porównaniu do wideotorakoskopii, zmniejsza się odsetek konwersji oraz poprawia dostęp i możliwość pobrania węzłów chłonnych. Zastosowanie robota da Vinci umożliwia również dokładną dysekcję naczyń płucnych w niemal bezkrwawym polu operacyjnym oraz potencjalnie umożliwia bezpieczną resekcję większych guzów i dodatkowych struktur, takich jak ściana klatki piersiowej i osierdzie. ^{12, 13, 14, 15}

Operacje laryngologiczne

Jest to stosunkowo nowe wykorzystanie systemu da Vinci, które zostało zaaprobowane przez FDA w Stanach Zjednoczonych w grudniu 2009 roku. Za pomocą systemu wykonywane są operacje w obrębie jamy ustnej oraz nagłośni i podstawy języka przez usta (trans oral robotic surgery, TORS). Korzyści kliniczne w przypadku TORS są ogromne i należy wśród nich wymienić ograniczony uraz operacyjny, mniejsze ryzyko powikłań oraz znakomity efekt kosmetyczny, w stosunku do typowej operacji. ¹⁶

da Vinci w ginekologii

Tabela 2. Porównanie metod histerektomii w leczeniu raka endometrium o różnym stopniu zaawansowania

Tabela 3. Porównanie metod histerektomii w leczeniu zmian łagodnych macicy

Tabela 4. Porównanie metod histerektomii w leczeniu raka szyjki macicy

Tabela 5. Porównanie przebiegu ciąży po miomektomii laparoskopowej i dVM

Histerektomia da Vinci jest metodą stosowaną w usuwaniu zmian łagodnych i nowotworów narządu rodnego. Jest to najnowocześniejsza technika chirurgicznego usuwania macicy, jajników i węzłów chłonnych przy jednoczesnej ochronie nerwów autonomicznych we wczesnych stadiach zaawansowania nowotworu. Na całym świecie w 2012 roku wykonano 184 000 zabiegów tego typu i jest to najczęstsza operacja z użyciem robota. ¹ Wykorzystanie systemu chirurgicznego da Vinci umożliwia wykonanie bardziej precyzyjnej i kompletnej operacji onkologicznej.

Dostęp małoinwazyjny w ginekologii onkologicznej stale budzi kontrowersje. Na podstawie analizy piśmiennictwa światowego i własnego doświadczenia można sądzić, że jedynymi ograniczeniami wykorzystania technik małoinwazyjnych w onkologii są niedostatki wyposażenia w odpowiedni sprzęt i możliwości manualne chirurga. W celu ominięcia barier związanych z niedoskonałościami ludzkiej ręki z pomocą przychodzą chirurgia wspomagana pracą robota oraz techniki trójwymiarowej wizualizacji i dwudziestokrotnego powiększenia obrazu. Co więcej, udowodniono również, że częstość wszczepów komórek nowotworowych w kanałach po trokarach jest identyczna z częstością wszczepów nowotworu w ranach po operacjach klasycznych. ^{17, 18}

Należy pamiętać, że ewentualna uzupełniająca chemioterapia czy radioterapia są dostosowywane do rezultatu interwencji chirurgicznej, dlatego zabieg operacyjny powinien zostać wykonany jak najbardziej doszczętnie. System da Vinci stanowi lepsze narzędzie, w porównaniu z dostępem klasycznym czy laparoskopowym, dla wypreparowania i usunięcia węzłów chłonnych oraz ochrony nerwów autonomicznych podczas operacji onkologicznych. Dlatego chirurgia wspomagana pracą robota daje ginekologom onkologom możliwość przeprowadzenia operacji minimalnie inwazyjnych, precyzyjnych i kompletnych, o wysokiej czystości onkologicznej. ^{19, 20, 21}

W porównaniu do operacji wykonywanych metodami klasycznymi oraz częściowo laparoskopowymi zastosowanie robota pozwala na:

• pobranie przynajmniej o kilkadziesiąt procent większej liczby węzłów chłonnych ²²
• mniejszą liczbę powikłań ^{23 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27}
• zmniejszenie liczby konwersji do operacji klasycznej w stosunku do operacji laparoskopowych
• wykonywanie histerektomii w sposób minimalnie inwazyjny w przypadku macicy o dużych wymiarach ²⁸
• dostęp małoinwazyjny u otyłych pacjentów ²⁹
• zmniejszenie bólu pooperacyjnego ^{30, 31}
• mniejszą utratę krwi ²³
• lepszy efekt kosmetyczny
• krótszy pobyt w szpitalu ²³
• szybszy powrót do sprawności ³²
• operowanie pacjentek z obciążonym wywiadem ^{29 , 33}
• poniesienie kosztów porównywalnych z kosztami laparotomii ³⁴

Porównania różnych metod histerektomii w zależności od leczonych schorzeń przedstawiono w tabelach 2-4.

Najnowszą metodą małoinwazyjnej miomektomii jest miomektomia da Vinci (da Vinci myomectomy, dVM, robot-assisted laparoscopic myomectomy, RALM), która łączy zalety operacji otwartej i laparoskopowej. W porównaniu z laparotomią zabieg przy użyciu systemu da Vinci cechuje się większą precyzją przy usuwaniu mięśniaków, mniejszą utratą krwi, a co za tym idzie mniejszą ilością powikłań, ^{35, 36, 37, 38} mniejszą potrzebą stosowania środków

przeciwbólowych i krótszą hospitalizacją ³⁹ oraz małym nacięciem i niewielkimi bliznami pooperacyjnymi. Laparoskopową miomektomię wykonuje się rzadziej ze względu na trudność operacji, która jest jedną z bardziej wymagających procedur chirurgii małoinwazyjnej. Laparoskopowa enukleacja zmiany, a następnie wielowarstwowe szycie macicy jest technicznie skomplikowane i wymaga dużego doświadczenia od operatora. Krzywa uczenia jest długa, o czym może świadczyć wysoki, aż do 28%, wskaźnik konwersji laparoskopii do laparotomii wśród niedoświadczonych operatorów. ⁴⁰

W tabeli 5 przedstawiono porównanie przebiegu ciąży po miomektomii laporoskopowei i dVM.

Operacje w przypadku endometriozy

Przewaga chirurgii małoinwazyjnej nad laparotomią w leczeniu endometriozy opiera się na stwierdzeniu „widzisz lepiej, robisz lepiej". Jest to metoda z wyboru w przypadku choroby minimalnej lub łagodnej. Celem zabiegu jest wycięcie wszystkich widocznych ognisk endometriozy wraz z ogniskami głęboko naciekającymi oraz torbieli jajników i, co najważniejsze, przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych. W pokonaniu trudności w rozróżnianiu subtelnych ognisk na surowiczej powierzchni otrzewnej z pomocą przychodzi system da Vinci. Dzięki 20-krotnemu powiększeniu obrazu oraz wizualizacji 3D HD w połączeniu ze swobodą manewrowania narzędziami możliwe są operacje zaawansowanych stadiów choroby, które wcześniej zarezerwowane były dla laparotomii lub wysokospecjalistycznych ośrodków chirurgii małoinwazyjnej. System da Vinci umożliwia również, w porównaniu z laparoskopią, gdzie narzędzia są sztywne i przedłużone, dostęp do głębokich wszczepów endometriozy odbytniczo-pochwowej. W porównaniu z laparotomią zabieg przy użyciu systemu da Vinci cechuje się:

• większą precyzją ^{41, 42, 43}
• mniejszą utratą krwi ^{42, 43, 44}
• niskim współczynnikiem konwersji do laparotomii ⁴²
• mniejszym zapotrzebowaniem na środki przeciwbólowe
• krótszą hospitalizacją ⁴²
• małym nacięciem i niewielkimi bliznami pooperacyjnymi

Potencjalne ryzyko jest podobne do laparoskopii i obejmuje uszkodzenie pęcherza, ropień w obrębie usuwanych zmian, urazy dróg moczowych czy niedrożność i perforacje jelit. ⁴⁵

Operacje uroginekologiczne

Sakrokolpopeksja brzuszna, laparoskopia czy operacja przy użyciu robota są zarezerwowane dla cięższych przypadków ze współistniejącymi defektami przemieszczenia się narządów znajdujących się w miednicy mniejszej, takimi jak przemieszczenie odbytnicy do światła pochwy, przepuklina otrzewnowa czy przepuklina pęcherzowa. Szczególnym przypadkiem jest również całkowite wypadanie macicy i pochwy czy kikuta pochwy po wycięciu macicy.

Tabela 6. Porównanie potencjalnych korzyści sakrokolpopeksji laparoskopowej i da Vinci

Pierwsza publikacja porównująca długoterminowe wyniki sakrokolpopeksji wykonanej przy asyście robota z użyciem materiału syntetycznego (da Vinci vaginal vault prolapse, dVSC) i laparotomii ukazała się w 2006 r. Początkowe wyniki były porównywalne z laparotomią, oczywiście przy braku powikłań związanych z dostępem klasycznym. ⁴⁶ Najnowsze publikacje (tab. 6) wskazują, że użycie systemu da Vinci przy korekcji pozwala na bezpieczną i skuteczną naprawę wypadania narządu rodnego u kobiet. Użycie robota wiąże się z mniejszą utratą krwi oraz krótszym czasem zabiegu w porównaniu z laparoskopią. ^{47, 48} Pobyt operowanej w szpitalu jest krótszy, co przekłada się na niższy koszt tego zabiegu w porównaniu z laparoskopią i laparotomią. ^{49, 50} Sama operacja wiąże się z niższym wskaźnikiem powikłań i konwersji do laparotomii. ^{51, 52} Cieszy się bardzo dużym uznaniem ze strony pacjentek, które w krótkim czasie powracają do pełni zdrowia i sprawności seksualnej. ⁵²

Podsumowanie

Należy pamiętać, że system da Vinci jest nadal tylko narzędziem w ręku chirurga. Stwarza on nowe możliwości operacyjne, ale powinien również poprawiać finanse szpitala przez możliwość przyciągnięcia i zatrzymania najlepszych chirurgów, skrócenia krzywej uczenia operacji małoinwazyjnych czy przyciągnięcia dodatkowych pacjentów. W krajach wysokorozwiniętych umożliwia obniżenie kosztów leczenia dzięki skróceniu czasu pobytu chorych w szpitalu i trwania zabiegów operacyjnych oraz zmniejszeniu liczby powikłań i stosowanych leków. Należy tylko żałować, że powyższy opis dotyczący ekonomii zupełnie nie pasuje do naszych realiów finansowania ochrony zdrowia.