Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Wybór drogi porodu po cięciu cesarskim

dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Oddział Ginekologii, Położnictwa i Terapii Endoskopowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

Oddział Ginekologii, Położnictwa i Terapii Endoskopowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu

ul. Parzęczewska 35, 95-100 Zgierz; e-mail: pietadol@gmail.com

❶Trzydziestoletnia ciężarna (wieloródka) zgłosiła się do szpitala położniczego w piątek po południu. Na podstawie dostarczonej dokumentacji lekarz dyżurny obliczył wiek ciąży na 40,6 tygodnia. Czas ciąży był zgodny z datą ostatniej miesiączki i wynikami badań ultrasonograficznych (USG), które wykonano w I i II trymestrze ciąży. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, ruchy płodu czuła dobrze, zapis kardiotokograficzny (KTG) był prawidłowy, zmienność krótkoterminowa (STV – short-term variation) wynosiła 6,6 ms. Poprzednia ciąża zakończyła się cięciem cesarskim ze względu na brak postępu porodu po wcześniejszym odpłynięciu wód płodowych w 40 tygodniu ciąży. Połóg przebiegał bez powikłań, dziecko rozwija się prawidłowo. Aktualna ciąża przebiegała prawidłowo. W badaniu USG masę płodu oszacowano na około 3400 g, indeks płynu owodniowego (AFI – amniotic fluid index) wynosił 6 cm, współczynnik mózgowo-pępowinowy (CPR – cerebroplacental ratio) >1. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1 cm, skierowana do kości krzyżowej, przepuszcza 1 palec. Ciężarna jest bardzo pozytywnie nastawiona do próby porodu drogami i siłami natury.

Jaki sposób postępowania powinien wybrać lekarz dyżurny?

a. Zdecydowanie odmówić jakichkolwiek prób indukcji porodu ze względu na stan po cięciu cesarskim i stwierdzoną zmniejszoną ilość płynu owodniowego

b. Pozostawić ciężarną w szpitalu do poniedziałku, aby decyzję podjął ordynator oddziału, monitorować dobrostan płodu za pomocą badań KTG

c. Wypisać ciężarną z oddziału i nakazać zgłosić się z czynnością skurczową

d. Po wykonaniu badań laboratoryjnych w sobotę rano (ukończone 41 tygodni ciąży) i uzyskaniu pisemnej zgody na preindukcję porodu włożyć do szyjki macicy cewnik Foleya

e. Po wykonaniu badań laboratoryjnych w sobotę rano (ukończone 41 tygodni ciąży) i uzyskaniu pisemnej zgody na preindukcję porodu umieścić w pochwie preparat z mizoprostolem

Komentarz

Termin porodu określa się na podstawie daty ostatniej miesiączki lub badania USG, co zostało wykonane w opisywanej sytuacji klinicznej. Okres 40 tygodni i 6 dni spełnia kryteria ciąży donoszonej. A ciążę w późnym terminie definiuje się jako ukończone 41 tygodni ciąży. W metaanalizach badań randomizowanych wykazano, że zastosowanie indukcji porodu w niepowikłanych ciążach po terminie porodu w porównaniu z postępowaniem wyczekującym wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz niższym odsetkiem porodów drogą cięcia cesarskiego. Stwierdzono również mniejszą zachorowalność noworodków, w szczególności redukcję ryzyka aspiracji smółki. W przypadkach małowodzia należy przedyskutować z pacjentką indukcję porodu. U ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim ze względu na zwiększenie ryzyka pęknięcia mięśnia macicy przeciwwskazane jest stosowanie prostaglandyn do preindukcji i indukcji porodu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶Trzydziestoletnia ciężarna (wieloródka) zgłosiła się do szpitala położniczego w piątek po południu. Na podstawie dostarczonej dokumentacji lekarz dyżurny obliczył wiek ciąży na 40,6 tygodnia. Czas ciąży był zgodny z datą ostatniej miesiączki i wynikami badań ultrasonograficznych (USG), które wykonano w I i II trymestrze ciąży. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, ruchy płodu czuła dobrze, zapis kardiotokograficzny (KTG) był prawidłowy, zmienność krótkoterminowa (STV – short-term variation) wynosiła 6,6 ms. Poprzednia ciąża zakończyła się cięciem cesarskim ze względu na brak postępu porodu po wcześniejszym odpłynięciu wód płodowych w 40 tygodniu ciąży. Połóg przebiegał bez powikłań, dziecko rozwija się prawidłowo. Aktualna ciąża przebiegała prawidłowo. W badaniu USG masę płodu oszacowano na około 3400 g, indeks płynu owodniowego (AFI – amniotic fluid index) wynosił 6 cm, współczynnik mózgowo-pępowinowy (CPR – cerebroplacental ratio) >1. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1 cm, skierowana do kości krzyżowej, przepuszcza 1 palec. Ciężarna jest bardzo pozytywnie nastawiona do próby porodu drogami i siłami natury.

Jaki sposób postępowania powinien wybrać lekarz dyżurny?

❷Trzydziestosiedmioletnia wieloródka (CI zakończona cięciem cesarskim ze względu na położenie miednicowe płodu, CII zakończona porodem fizjologicznym w 37 tygodniu ciąży) w 36 tygodniu ciąży została przyjęta do izby przyjęć (IP) szpitala położniczo-ginekologicznego z powodu odpływania płynu owodniowego od 3 godzin bez czynności skurczowej. Pacjentka nie zgłasza dolegliwości, zapis KTG reaktywny, STV 8,7 ms. W badaniu USG stwierdzono: orientacyjną masę płodu (OMP) ±2800 g, AFI 6 cm, CPR >1. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1,5 cm, kanał zamknięty. W badaniach laboratoryjnych bez cech infekcji. Pacjentka jest pozytywnie nastawiona do próby porodu drogami natury.

Jaką decyzję powinien podjąć lekarz przyjmujący pacjentkę na oddział?

❸Dwudziestopięcioletnia wieloródka w 37 tygodniu ciąży zgłosiła się do szpitala położniczego z powodu odpływania płynu owodniowego od 12 godzin bez czynności skurczowej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych oznaczono liczbę leukocytów (WBC – white blood cells) 17 000/μl i stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) 2,2 mg/dl (norma do 1,0 mg/dl). Zapis KTG reaktywny o charakterze normokardii, STV 4,5 ms. W badaniu USG stwierdzono: OMP ±2700 g, AFI 4 cm, CPR >1. W wywiadzie pierwsza ciąża zakończona porodem fizjologicznym w 37 tygodniu ciąży, drugi poród ukończono drogą operacyjną ze względu na zagrażającą zamartwicę wewnątrzmaciczną płodu. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1 cm, kanał przepuszcza 1,5 palca, sączą się czyste wody płodowe. Stwierdzono dodatni GBS.

Uwzględniając sytuację kliniczną, wskaż najwłaściwszy sposób postępowania:

❹W niedzielę, w godzinach wieczornych, 35-letnia kobieta w ciąży (wieloródka) zgłosiła się do IP powiatowego szpitala położniczego. Powodem przyjęcia była początkowa czynność skurczowa w terminie porodu (39,2 tygodnia ciąży). Z dokumentacji ciąży przedstawionej przez rodzącą wynikało, że wizyty u lekarza ginekologa były nieregularne, nie wykonano badania USG w III trymestrze ciąży, a wynik testu doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test) wynosił 104/182/150 mg/dl. Pacjentka zaprzeczyła rozpoznaniu cukrzycy wikłającej ciążę oraz stosowaniu jakiejkolwiek diety i nadzoru nad glikemią. W wykonanym badaniu USG oszacowano masę płodu na 4200-4450 g. Poprzednia ciąża została zakończona porodem operacyjnym ze względu na zagrażającą zamartwicę w 37 tygodniu ciąży, urodzony noworodek ważył 3800 g. Pacjentka nie wie, czy w poprzedniej ciąży wykonano u niej test 75 OGTT. Na zapisie KTG widoczna regularna czynność skurczowa, w badaniu położniczym: część pochwowa zgładzona, rozwarcie na 2,5 palca, główka przyparta, wody zachowane.

Wobec nasilającej się czynności skurczowej lekarz dyżurny zmuszony jest do podjęcia dalszych decyzji, takich jak:

❺Do szpitala położniczego zgłosiła się 25-letnia wieloródka w 37 tygodniu ciąży z wpisanym na skierowaniu rozpoznaniem zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (IUGR – intrauterine growth restriction): „IUGR 3 tygodnie”. Ciężarna nie zgłasza dolegliwości, zapis KTG reaktywny, STV 7,8 ms. W powtórnym badaniu USG potwierdzono postawioną diagnozę. OMP poniżej 10 centyla, obwód brzucha (AC – abdominal circumference) wskazywał na 33 tydzień ciąży, AFI – 6 cm. Na podstawie badań dopplerowskich tętnicy pępowinowej, środkowej mózgu, przewodu żylnego wykluczono cechy dekompensacji płodu. Od 3 tygodni u pacjentki obserwuje się nadciśnienie indukowane ciążą leczone doustnymi lekami hipotensyjnymi. W wywiadzie poród operacyjny w 39 tygodniu ciąży z powodu położenia miednicowego. W badaniu położniczym obraz szyjki macicy opisany został na <6 pkt w skali Bishopa.

Uwzględniając opisany stan kliniczny, wskaż najwłaściwszy sposób postępowania:

❻Do IP szpitala położniczego zgłosiła się 30-letnia wieloródka w 38 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą od 20 tygodnia ciąży. Pacjentka przyjmowała profilaktycznie kwas acetylosalicylowy ze względu na nieprawidłowy obraz badania dopplerowskiego tętnic macicznych w 16 tygodniu ciąży. Poprzednia ciąża również była powikłana nadciśnieniem, została rozwiązana drogą operacyjną w 37 tygodniu z powodu hipotrofii płodu. Między ciążami kobieta nie wymagała stosowania leków hipotensyjnych. Obecnie pacjentka przyjmuje pełne dawki leków hipotensyjnych. Z dobrze uregulowanym ciśnieniem tętniczym (RR 130/80 mmHg) pozostaje pod opieką kardiologa przez całą ciążę. W ostatnim badaniu USG masę płodu oszacowano na około 3000 g, AFI wynosił ±8 cm. Zapis KTG z normokardią płodu, STV 6,6 ms, regularna czynność skurczowa co 4-5 min. Wody płodowe zachowane. W badaniu położniczym: część pochwowa prawie zgładzona, rozwarcie 5 cm, główka przyparta do wchodu. Rodząca jest pozytywnie nastawiona do porodu naturalnego.

Mając na uwadze aktualny stan kliniczny i wywiad, lekarz dyżurny powinien podjąć jedną z decyzji:

❼Do szpitala położniczego przyjęto 32-letnią wieloródkę w 35 tygodniu ciąży, od 15 lat chorującą na cukrzycę, z pompą insulinową (60 j. insuliny w bazie), z powodu odpływania płynu owodniowego od 3 godzin bez czynności skurczowej. Dotychczasowy przebieg aktualnej ciąży bez powikłań. Poprzednia ciąża została zakończona 2 lata wcześniej cięciem cesarskim w 39 tygodniu ciąży z powodu makrosomii płodu. Pacjentka urodziła syna o masie 4300 g. W aktualnym badaniu USG stwierdzono OMP ±3600 g i AD – BPD (różnica między przekątną brzucha płodu [AD – abdominal diameter] a wymiarem dwuciemieniowym główki płodu [BPD – biparietal diameter]) 3,1 cm. W badaniu położniczym: część pochwowa szyjki macicy długości 1 cm, kanał drożny dla 1 palca.

Bieżący stan kliniczny wymaga podjęcia następującej decyzji:

❽Trzydziestosześcioletnia kobieta w ciąży została przyjęta do szpitala położniczego II stopnia referencyjności z innego szpitala ze skierowaniem: „CIII PIII Grav 36 tygodni. Cholestaza ciężarnych. Stan po cięciu cesarskim”. Pacjentka zgłasza świąd dłoni i stóp od około 2 tygodni. Pierwsza ciąża została zakończona porodem naturalnym w 37 tygodniu ciąży, przebiegała bez powikłań. Druga ciąża została zakończona porodem operacyjnym 3 lata wcześniej w 38 tygodniu ciąży z powodu narastających stężeń kwasów żółciowych. W dostarczonych przez pacjentkę wynikach badań stwierdzono: aminotransferazę asparaginową (AspAT – aspartate aminotransferase) 280 j.m./l, aminotransferazę alaninowę (AlAT – alanine aminotransferase) 320 j.m./l, stężenie kwasów żółciowych 41 mmol/l. Ciężarna nie zgłasza innych dolegliwości, zapisy KTG są prawidłowe. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1 cm, kanał drożny dla palca. Pacjentka jest pozytywnie nastawiona do porodu drogami natury.

Czy bieżąca sytuacja kliniczna i wywiad położniczy wymagają od lekarza dalszych działań?

❾Czterdziestoletnia ciężarna w 39 tygodniu ciąży zgłosiła się do IP szpitala położniczego w piątek po południu. Bezpośrednim powodem przyjęcia były zgłaszane przez nią bóle w podbrzuszu. Poprzednią ciążę zakończono drogą operacyjną w 41 tygodniu 10 lat wcześniej z powodu braku postępu porodu. Wykonano zapis KTG, stwierdzono normokardię i STV 7,1 ms. W badaniu USG wykazano: OMP ±3500 g, AFI 7 cm, CPR >1. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 2 cm, kanał zamknięty.

Mając na uwadze powyższą sytuację położniczą, lekarz dyżurny powinien podjąć następującą decyzję:

❿Dwudziestosześcioletnia wieloródka w 27 tygodniu ciąży została przyjęta do szpitala położniczego z powodu obumarcia wewnątrzmacicznego płodu. W badaniu prenatalnym w II trymestrze ciąży stwierdzono przepuklinę przeponową, a ciężarna odmówiła leczenia wewnątrzmacicznego. Poprzednia ciąża została zakończona drogą operacyjną w 40 tygodniu ciąży z powodu braku postępu porodu. W badaniu USG stwierdzono: miednicowe położenie płodu, OMP ±1000 g, brak czynności serca płodu. W badaniu położniczym: część pochwowa długości 1 cm, kanał drożny dla opuszki.

Jaką decyzję powinien podjąć lekarz w obliczu opisanej sytuacji położniczej?