Dostęp Otwarty
Redaktorzy działu: lek. Marta Załęska-Kocięcka, lek. Piotr Góral Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (6): 66-71

Częstość krwawienia śródczaszkowego po leczeniu trombolitycznym ostrej zatorowości płucnej

Leczenie trombolityczne w ostrej zatorowości płucnej wysokiego ryzyka jest stosowane rzadziej, niż wynikałoby to z obecności przeciwwskazań. Jedną z możliwych przyczyn niewykorzystywania terapii fibrynolitycznej jest obawa przed wystąpieniem poważnych powikłań krwotocznych, zwłaszcza krwawienia śródczaszkowego (intracranial hemorrhage, ICH). Autorzy artykułu w American Journal of Medicine przedstawili wyniki analizy bazy Nationwide Inpatient Sample obejmującej dane 49 500 chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu z powodu ostrej zatorowości płucnej w Stanach Zjednoczonych w latach 1998-2008.

Krwawienie śródczaszkowe wystąpiło u 430 z 49 500 chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu ostrej zatorowości płucnej (0,9%) (95% przedział ufności [PU] 0,79-0,95). Mniejszym ryzykiem ICH (0,5%, 95% PU 0,41-0,57) byli obarczeni chorzy ≤65 r.ż. bez choroby nerek w porównaniu z chorymi >65 r.ż. lub z chorobą nerek (1,4%) (ryzyko względne, 0,4, 95% PU 0,30-0,49, p <0,001).

Autorzy podsumowują, że wśród chorych zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego zatorowości płucnej częstość krwawienia śródczaszkowego jest niewielka, a czynnikami ryzyka ICH jest zaawansowany wiek i choroba nerek.

Am J Med 2012;125:50-56

Korzyści z leczenia trombolitycznego u niestabilnych chorych z zatorowością płucną

Zgodnie z europejskimi wytycznymi terapia trombolityczna powinna być stosowana u chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka zgonu, u których stwierdza się wstrząs kardiogenny lub utrzymującą się hipotonię. Mimo danych wskazujących na szybsze rozpuszczenie zatoru w czasie fibrynolizy w porównaniu z samym leczeniem przeciwkrzepliwym brakuje badań wykazujących jednoznacznie korzyści z trombolizy u niestabilnych chorych z ostrą zatorowością płucną. W publikacji na łamach American Journal of Medicine przedstawiono wyniki analizy bazy Nationwide Inpatient Sample obejmującej dane 72 230 niestabilnych chorych w przebiegu ostrej zatorowości płucnej w Stanach Zjednoczonych z lat 1999-2008. Niestabilność była definiowana jako występowanie wstrząsu lub konieczność wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora.

Z 72 230 niestabilnych chorych 21 390 (30%) otrzymało leczenie trombolityczne, a 50 840 (70%) go nie otrzymało. Pacjenci w grupie, która nie otrzymała leczenia trombolitycznego, byli średnio 7 lat starsi i charakteryzowali się częstszym występowaniem chorób towarzyszących niż chorzy z grupy leczonej trombolitycznie. Całkowita śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 15% (3105 z 21 390 chorych) wśród chorych leczonych trombolitycznie w porównaniu do 47% (23 820 z 50 840 chorych) w grupie bez leczenia trombolitycznego (ryzyko względne 0,31, 95% przedział ufności [PU], 0,30-0,32, p <0,0001). Porównanie chorych równych wiekiem oraz chorych bez istotnych chorób towarzyszących również wykazało mniejszą śmiertelność u osób leczonych trombolitycznie.

Badanie wykazało znaczące zmniejszenie śmiertelności wśród niestabilnych chorych z ostrą zatorowością płucną leczonych trombolitycznie. Mimo wykazanych korzyści leczenie to wdrożono tylko u 1 z 3 niestabilnych chorych z zatorowością płucną. Autorzy pracy z niepokojem zwrócili również uwagę na liniowy spadek częstości stosowania leczenia trombolitycznego obserwowany od 1999 do 2008 roku (z 40 do 23%).

Am J Med 2012;125:465-470

Porównanie przezskórnej i chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej w 2-letniej obserwacji

Badanie PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) wykazało zbliżoną jednoroczną śmiertelność w grupie chirurgicznej i przezskórnej wymiany zastawki aortalnej z powodu jej ciężkiego zwężenia u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Autorzy publikacji w New England Journal of Medicine przedstawili wyniki przedłużonej, 2-letniej obserwacji powyższych grup.

W badaniu PARTNER losowo przydzielono 699 pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej do chirurgicznej (n=351) lub przezskórnej (z dostępu przez tętnicę udową [n=244] lub dostępu przezkoniuszkowego [n=104]) wymiany zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve replacement, TAVR). Interwencje przezskórne wykonywano z użyciem zastawki SAPIEN (Edwards Lifesciences). Średnia wieku w całej populacji badania wynosiła 84,1±6,6 roku. Większość chorych miała wiele chorób towarzyszących, a u 94,1% występowały objawy ciężkiej niewydolności serca (III lub IV klasa czynnościowa wg NYHA). Charakterystyka kliniczna i demograficzna obu grup była porównywalna, z wyjątkiem częstszego występowania stężenia kreatyniny w surowicy >2 mg/dl w grupie TAVR (10,8 vs 6,4% w grupie leczonej chirurgicznie).

Po 2 latach obserwacji śmiertelność całkowita nie różniła się między grupami i wynosiła 33,9% (95% przedział ufności [PU] 28,9-39,0) w grupie TAVR i 35% w grupie chirurgicznej wymiany zastawki (95% PU 29,8-40,2, p=0,78). Grupy nie różniły się również istotnie w częstości występowania udaru mózgu (4,9 vs 7,7% dla TAVR, p=0,17). Poważne krwawienie istotnie zwiększało ryzyko zgonu zarówno w grupie TAVR (iloraz zagrożeń [HR] 2,11, 95% PU 1,41-3,17, p <0,001), jak i leczonej chirurgicznie (HR 2,94, 95% PU 2,08-4,15, p <0,001). Poważne powikłania naczyniowe zwiększały istotnie ryzyko zgonu w grupie TAVR (HR 1,71, 95% PU 1,07-2,73, p=0,02). Obecność przecieku okołozastawkowego (niewielkiego, umiarkowanego lub ciężkiego w porównaniu z przeciekiem śladowym lub brakiem przecieku) istotnie zwiększała śmiertelność odległą w grupie TAVR (HR 2,11, 95% PU 1,43-3,10, p <0,001).

W podsumowaniu autorzy podkreślają zasadność stosowania TAVR jako alternatywy dla chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej w wybranej grupie chorych wysokiego ryzyka operacyjnego z uwagi na zbliżone przeżycie w obserwacji odległej. Zwracają też uwagę na czynniki prognostyczne w postaci poważnych krwawień i powikłań naczyniowych oraz przecieku okołozastawkowego, które poważnie obciążają rokowanie odległe. Wyzwaniem dla techniki TAVR będzie zminimalizowanie częstości przecieków okołozastawkowych.

N Engl J Med 2012;366:1686-95

Wyniki 3-letniej obserwacji pacjentów po TAVI

Przezskórna wymiana zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) stała się alternatywną metodą leczenia chirurgicznego u wybranych pacjentów dużego ryzyka operacyjnego z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Mimo to nieznane są wyniki odległej obserwacji funkcji zastawek wszczepionych przezskórnie. W European Heart Journal opublikowano wyniki najdłużej trwającego, 3-letniego rejestru TAVI z użyciem zastawki CoreValve (Medtronic Incorporation).

W rejestrze uczestniczyło 181 chorych z ciężką stenozą zastawki aortalnej, w średnim wieku 80,9±6,1 roku, z licznymi chorobami towarzyszącymi (m.in. z cukrzycą u 32,6%, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc u 18,8%, niewydolnością nerek u 28,7%). Wszystkim chorym implantowano przezskórnie zastawkę aortalną. W 3-letniej obserwacji oceniano parametry kliniczne i echokardiograficzne. Śmiertelność całkowita w 3 kolejnych latach wynosiła odpowiednio 23,6, 30,3 i 34,8%. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych odpowiednio 11,2, 12,1 i 13,5%. Częstość poważnych krwawień w ciągu 3 lat wynosiła 22,1%. Okołozabiegowe powikłania krwotoczne istotnie obciążały rokowanie odległe, zwiększając śmiertelność 3-letnią do 62,2 vs 28,4% u chorych bez poważnego krwawienia (p <0,001). Chorzy z niewydolnością nerek cechowali się większym ryzykiem zgonu (51,0%) w obserwacji 3-letniej w porównaniu z pacjentami bez niewydolności nerek (29,2%) (p=0,007). W badaniu echokardiograficznym średni gradient przez zastawkę aortalną zmniejszył się z 52,2±18,1 mm Hg przed TAVI do 10,3±3,1 mm Hg po TAVI. Wyniki te utrzymywały się w obserwacji 3-letniej. U większości pacjentów bezpośrednio po zabiegu obserwowano przeciek okołozastawkowy (u 52,8% łagodny, u 15,2% umiarkowany), podobny obraz utrzymywał się u pacjentów, którzy przeżyli 3 lata (u 47,2% łagodny, u 10,1% umiarkowany). Nie zaobserwowano progresji przecieku w ciągu 3 lat obserwacji.

Wyniki rejestru wskazują na utrzymującą się w obserwacji 3-letniej prawidłową funkcję zastawki CoreValve oraz na dużą śmiertelność zwłaszcza z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe w grupie chorych wysokiego ryzyka poddanych TAVI. Należy pamiętać, że zalecenia europejskie dla chorych z ciężką stenozą aortalną wysokiego ryzyka wykluczają z zabiegu TAVI chorych z oczekiwanym okresem przeżycia poniżej roku.