Dostęp Otwarty

Po ogłoszeniu w 2002 roku wyników badania Women’s Health Initiative (WHI), w którym nie wykazano korzyści z HTZ w profilaktyce chorób układu krążenia, wydawało się, że miejsce terapii na polu kardiologii jest przesądzone. Analiza post hoc badania WHI oraz wyniki kolejnych prób wskazywały, że kluczem do sukcesu może być czas rozpoczęcia leczenia. Uczestniczki badania WHI rozpoczęły leczenie dość późno, średnio aż po 13 latach od menopauzy. Sukces duńskiego badania prawdopodobnie jest konsekwencją odpowiednio wcześnie rozpoczętej terapii.

BMJ 2012; 345: e6409

Brak różnic w częstości występowania zakrzepicy w stentach powlekanych I i II generacji

W celu zoptymalizowania wyników przezskórnych interwencji wieńcowych z implantacją stentów uwalniających lek (DES) przez ograniczenie występowania zarówno wczesnej, jak i późnej zakrzepicy w stencie wprowadzono stenty uwalniające lek II generacji. Od swoich poprzedników różnią się rodzajem uwalnianego leku antymitotycznego (sirolimus, paklitaksel w stentach DES I generacji oraz ewerolimus, zotarolimus, biolimus i sirolimus w stentach DES II generacji), rodzajem platformy (wyłącznie metalowe w stentach I generacji oraz kobaltowo-chromowe, rzadziej metalowe w stentach DES II generacji) oraz brakiem polimerów biodegradowalnych lub ich obecnością.

Autorzy pracy opublikowanej w International Journal of Cardiology przeprowadzili metaanalizę 19 randomizowanych badań klinicznych porównujących wyniki leczenia po implantacji stentów DES I i II generacji w celu oceny wpływu rodzaju implantowanego stentu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie. Analizą objęto łącznie dane 16 924 chorych poddanych interwencji wieńcowej z powodu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, wśród których 7294 otrzymało stent DES I generacji, a 9 630 stent DES II generacji. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie w ciągu roku od implantacji stentu było porównywalne w obu grupach (1,13% dla DES I generacji vs 0,75% dla DES I generacji, iloraz szans [OR] 0,79, 95% PU 0,45-1,40, p=0,43). Nie stwierdzono również różnic w częstości występowania zakrzepicy wczesnej (0,85% dla DES I generacji vs 0,53% dla DES I generacji, OR 0,68, 95% PU 0,31-1,51, p=0,35), jak i zakrzepicy późnej (0,40% dla DES I generacji vs 0,25% dla DES II generacji, OR 0,69, 95% PU 0,39-1,24, p=0,22).

Autorzy badania wykazali, że zakrzepica w stencie występuje z podobną częstością po implantacji stentu DES I i II generacji. Większość przypadków zakrzepicy w stencie wystąpiła u chorych prawidłowo leczonych przeciwpłytkowo, dlatego autorzy przypuszczają, że do zdarzeń mogło dojść w wyniku oporności na klopidogrel, okołozabiegowych powikłań lub nieprawidłowego przylegania przęseł stentu do ściany naczynia (malapozycja).

Int J Cardiol 2012; 160: 181-186

Czy beta-adrenolityki są równie korzystne w przewlekłej niewydolności serca bez towarzyszącego migotania przedsionków, jak i z towarzyszącą arytmią?

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca beta-adrenolityki ze względu na zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca (chronic heart failure, CHF) otrzymały zalecenie klasy I (przy poziomie dowodów A) u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <40%. Korzyści ze stosowania beta-adrenolityków w subpopulacji chorych z niewydolnością serca i towarzyszącym migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) w dotychczasowych badaniach są jednak mniej oczywiste, dlatego autorzy badania Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure (SENIORS) podjęli się oceny wpływu nebiwololu na wyniki leczenia osób starszych z CHF i współistniejącym AF. W tym celu przeprowadzono analizę post hoc wyników prospektywnego wieloośrodkowego kontrolowanego placebo badania z podwójnie ślepą próbą o akronimie SENIORS. Badanie przeprowadzono w latach 2000-2002. Kryteria włączenia obejmowały: wiek >70 r.ż. oraz wywiad w kierunku CHF. Do kryteriów wyłączenia należały: przeciwwskazania do terapii beta-adrenolitykami, zmiany w farmakoterapii w okresie poprzedzającym włączenie do badania, istotne uszkodzenie funkcji nerek lub wątroby. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej placebo lub nebiwolol w dawce początkowej 1,25 mg (dawkę zwiększano co 1-2 tygodnie, maksymalnie do 10 mg lub największej tolerowanej).

Analizą objęto dane wszystkich uczestników badania SENIORS (n=2128). Średni czas obserwacji wynosił 21 miesięcy. W chwili włączenia do badania AF stwierdzono u 738 chorych (34,7%). Chorzy z arytmią w porównaniu z pacjentami z rytmem zatokowym byli starsi, mieli bardziej zaawansowaną niewydolność serca wg klasyfikacji NYHA, rzadziej mieli rozpoznaną chorobę wieńcową lub cukrzycę. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych) obserwowano istotnie częściej wśród pacjentów z AF w porównaniu z chorymi z rytmem zatokowym (38,5% dla chorych z MP vs 30,4%, p <0,001). Śmiertelność całkowita była natomiast porównywalna między grupami.

W subpopulacji pacjentów z CHF i AF nebiwolol pozostał bez wpływu na częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego lub zgonu (37,1% w grupie nebiwololu vs 39,8% w grupie placebo, iloraz zagrożeń [HR] 0,92, 95% przedział ufności [PU] 0,73-1,17, p=0,46) w przeciwieństwie do subpopulacji pacjentów z CHF i rytmem zatokowym (28,1% w grupie nebiwololu vs 32,9% w grupie placebo, HR 0,82, 95% PU 0,67-0,99, p=0,049). Gdy chorych z CHF i AF przydzielono do grupy pacjentów z LVEF <35% i LVEF >35%, w żadnej z grup nie stwierdzono różnic w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w zależności od przyjmowania placebo lub nebiwololu.

Wyniki analizy badania SENIOR nie potwierdziły obserwowanych w ogólnej populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca korzyści z leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów starszych z migotaniem przedsionków. Ponadto zauważono, że ten brak korzyści nie zależy od upośledzenia frakcji wyrzutowej lewej komory.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1171-1178

Wartość prognostyczna funkcji lewej komory i gradientu przezzastawkowego u pacjentów z ciasną stenozą zastawki aortalnej poddawanych przezskórnej wymianie zastawki

Echokardiografia jest podstawową metodą w diagnostyce ciasnej stenozy zastawki aortalnej (aortic stenosis, AS). Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rozpoznania i leczenia wad zastawkowych kryteria rozpoznania ciasnej AS są następujące: wielkość pola zastawki <1 cm2, wielkość średniego gradientu przezzastawkowego >40 mm Hg, maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę >4 m/s, stosunek prędkości przepływu w drodze wypływu lewej komory i przez zastawkę aortalną <0,25. Większość powyższych parametrów, a zwłaszcza gradient przezzastawkowy, zależy od funkcji i morfologii lewej komory, dlatego coraz częściej mówi się o typach ciasnej AS, takich jak: AS z zachowaną LVEF i wysokim gradientem, AS z zachowaną LVEF i niskim gradientem, AS z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i niskim gradientem, AS z obniżoną LVEF i wysokim gradientem. Autorzy pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure przeprowadzili prospektywne badanie porównujące rokowanie pacjentów po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVI) w zależności od typu AS.

Do badania w latach 2008-2011 włączono 202 pacjentów z rozpoznaniem ciasnej AS na zastawce natywnej lub bioprotezie zakwalifikowanych do zabiegu TAVI z powodu objawowej ciasnej AS z polem zastawki <1 cm2 i dużego ryzyka operacyjnego. W zależności od wielkości frakcji wyrzutowej i średniego gradientu przezaortalnego (mean gradient amplitude, MGA) chorych przydzielono do 4 typów AS: grupa I (LVEF >50%, MGA >40 mm Hg, n=86), grupa II (LVEF>50%, MGA ≤40 mm Hg, n=27), grupa III (LVEF ≤50%, MGA >40 mm Hg, n=45), grupa IV (LVEF ≤50%, MGA ≤40 mm Hg, n=44). Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon w pierwszym roku od zabiegu) wystąpił u 47 uczestników badania (23%). Roczna śmiertelność była najmniejsza w grupie I (14%), i kolejno rosła w grupie II (22%), III (27%) i IV (39%) (p=0,007 dla grupy I i IV). U pacjentów z obniżoną LVEF (grupa III i IV) ryzyko zgonu w ciągu roku od zabiegu było istotnie większe w porównaniu z chorymi z zachowaną LVEF (grupa I i II) (32 vs 18%, p=0,004). Podobną zależność obserwowano dla niskiego MGA: 32% śmiertelność dla chorych z grupy II i IV vs 15% dla chorych z grupy I i III (p=0,013). U chorych, którzy przeżyli okres obserwacji, MGA istotnie zmniejszył się w kontrolnym badaniu echokardiograficznym (wyjściowo 48±12 mm Hg vs 10±4 mm Hg po roku obserwacji, p <0,001), a w grupie III i IV obserwowano istotną poprawę LVEF (wyjściowo 42 ±8% vs 51±11% po roku, p <0,001).

Gotzmann i wsp. jako pierwsi wykazali wartość prognostyczną typu AS w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej i średniego gradientu przezaortalnego u pacjentów poddawanych TAVI. Wyniki pracy wskazują, że niski gradient lub obniżona frakcja wyrzutowa istotnie wpływają na odległe wyniki zabiegu, co może pomóc w ocenie rokowania tej populacji chorych.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1155-1162

Kolchicyna skuteczna w zapobieganiu wczesnym nawrotom napadowego migotania przedsionków u pacjentów leczonych ablacją o częstości radiowej

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest najczęstszą arytmią, a jej najskuteczniejszą metodą leczenia jest ablacja prądem o częstości radiowej (RF) z izolacją żył płucnych. Za przyczynę nawrotów arytmii po zabiegu uważa się m.in. procesy zapalne, o czym pośrednio świadczy mniejsza liczba nawrotów po podaniu steroidów. Ze względu na liczne działania niepożądane steroidoterapia nie może być powszechnie stosowana. Autorzy pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology zaproponowali 3-miesięczną terapię kolchicyną lub placebo pacjentom z napadowym AF leczonym ablacją RF.