Głęboka stymulacja mózgu w chorobie Parkinsona

kliniczne zdecydowanie przemawiają na korzyść głębokiej stymulacji mózgu (Deep Brain Stimulation, DBS).

Szacuje się, że co piąty pacjent z chorobą Parkinsona rokuje pozytywnie po tej terapii. Są to osoby po nieskutecznej farmakoterapii – zwłaszcza w zakresie objawów nieosiowych, z dyskinezami po lewodopie, masywnymi fluktuacjami pomiędzy fazami on i off.

Z powodu postępującego charakteru choroby nie odracza się zabiegu, gdyż po przekroczeniu optymalnego okresu może on być nieefektywny, a stan chorego może ulec nieodwracalnej pejoryzacji. W województwie śląskim jedynie dwa ośrodki wykonują takie zabiegi: Centralny Szpital Kliniczny im. prof. Kornela Gibińskiego w Katowicach oraz Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu, gdzie prowadzi ją lek. med. Tomasz Stępień z Klinicznego Oddziału Neurochirurgicznego.

– Choć zabieg jest refundowany, to między innymi na Śląsku mamy do czynienia z absurdalnymi ograniczeniami w dostępie do tej metody. Dziś na zabieg DBS może w ciągu roku liczyć jedynie 10 pacjentów. Najbliższy wolny termin to 2018 rok. Tymczasem z tej formy leczenia powinno rocznie korzystać, według ostrożnych szacunków, około 130-150 chorych – mówi Tomasz Stępień. – Dla porównania, w województwie mazowieckim, które ma podobny potencjał demograficzny, tą samą metodą corocznie pomaga się 73 pacjentom. Dlatego konieczne jest zwiększenie kontraktów przez śląski oddział NFZ. Dodatkowo prawie wszyscy pacjenci wymagają założenia dwóch stymulatorów: po jednym dla każdej półkuli mózgowej. Pacjent nie może czekać na zabieg dwa lata, bo po takim czasie nasze działanie może okazać się bezcelowe. Z naszej strony zwracaliśmy się z prośbą o zwiększenie dostępności tych zabiegów, mając na uwadze, że populacja naszego województwa jest porównywalna z populacją Mazowsza. Poza tym wielu operowanych pochodzi z ościennych województw: opolskiego, małopolskiego, łódzkiego czy nawet podkarpackiego. Metoda DBS jest również stosowana w przypadku lekoopornej dystonii – u młodych pacjentów, którzy nie uzyskują pomocy w wyniku stosowanej farmakoterapii, a implantacja stymulatorów jest dla nich jedyną szansą.

Rzeczywiście, w porównaniu z Europą Zachodnią, liczba przeprowadzanych u nas zabiegów DBS jest śladowa.

Kolejne etapy zabiegu

Do ośrodka wykonującego tego typu zabiegi powinien chorego skierować neurolog prowadzący. Standardem jest przeprowadzanie kwalifikacji zespołowej przez neurologa wyspecjalizowanego w leczeniu zaburzeń układu pozapiramidowego, neuropsychologa oraz neurochirurga. Następnie wykonuje się gęstowarstwowe badanie MR – często wymaga to znieczulenia chorego z racji masywnych ruchów mimowolnych. Wyniki są wykorzystywane podczas zabiegu.

Metoda, którą dokonuje się implantacji systemu, należy do jednych z najbezpieczniejszych zabiegów neurochirurgicznych, obarczonych bardzo niskim ryzykiem zagrożeń i powikłań (fot. 1-4).

Fot. 1. Przygotowanie pola operacyjnego do zabiegu lewostronnego. Widoczna blizna i modelowanie skóry na przebiegu łącznika oraz nad stymulatorem na klatce piersiowej po stronie prawej (po wcześniejszym zabiegu).

Fot. 2. Otwarcie skórne w miejscu wszczepiania elektrody.

Fot. 3. Wprowadzenie i podłączanie elektrod do weryfikacji neurofizjologicznej.

Fot. 4. Neurofizjolog na podstawie charakterystycznych dla danych struktur pobudzeń potwierdza prawidłowość osiągniętego celu.

Pierwszym etapem postępowania jest przymocowanie pierścienia stereotaktycznego, wykonanie tomografii komputerowej. Po fuzji obrazów TK i wcześniej wykonanego badania MR określa się współrzędne celu oraz trajektorię jego osiągnięcia, tak by precyzyjnie trafić narzędziem w określone miejsce mózgu. Jest to forma mapowania niskowzgórza, najczęstszego miejsca leczenia w przypadku choroby Parkinsona. – Niskoinwazyjność metody zwiększa bezpieczeństwo, ale wymaga wieloetapowego potwierdzania prawidłowości osiąganego celu w jądrach podkorowych. Podczas operacji korzystamy z fantomu, na którym dokonujemy weryfikacji poprawności wszystkich etapów obliczeń. Na fantomie widzimy, czy trafna jest relacja docelowego punktu w stosunku do pierścienia, który jest identyczny z przymocowanym do głowy pacjenta – tłumaczy Tomasz Stępień.

Przy użyciu techniki stereotaktycznej wcześniej zaplanowaną trajektorią wprowadza się w głębokie struktury mózgu pięć elektrod do weryfikacji neurofizjologicznej.

– Za pomocą microdrive’a z dokładnością do 0,1 mm wprowadzamy w głąb mózgu elektrody, a następnie, przesuwając się, dokonujemy weryfikacji, poprzez zbieranie potencjałów z komórek nerwowych – mówi dr Stępień. Odbywa się to za pośrednictwem oprogramowania komputera, do którego podłączono elektrody o średnicy 0,28 mm. Na sali znajduje się neurofizjolog, który śledząc monitor komputera potwierdza, czy dotarliśmy do wcześniej wyznaczonej struktury. Wprowadzana elektroda, przechodząc przez poszczególne regiony mózgu, wysyła do komputera sygnał, który zmienia się w charakterystyczny dla danego obszaru sygnał elektryczny.

Dzięki takiej technice ingerencja w mózg jest stosunkowo niewielka.

– Początkowo wprowadzamy pięć elektrod. Stanowi to dodatkowe zabezpieczenie poprawności lokalizacji docelowej elektrody. Podczas zabiegu wykorzystujemy metody obrazowe, neurofizjologiczne i dokonujemy próbnej stymulacji, która pozwala na ocenę działań pozytywnych i ubocznych. W konsekwencji wybieramy tę trajektorię, która w ocenie neurofizjologów jest najbardziej efektywna. Tą drogą wprowadzamy ostateczną elektrodę do stymulacji. Pozostałe cztery elektrody usuwamy – dodaje Tomasz Stępień.

Elektroda jest połączona ze stymulatorem umieszczonym pod skórą na klatce piersiowej pacjenta. Stymulator zawiera baterie. Po zaimplantowaniu systemu mózg jest stale stymulowany. Dzięki stałemu podawaniu impulsów poprzez elektrodę, której parametry możemy dostosowywać do pacjentów, dokonujemy stymulacji drobnej struktury mózgu, będącej częścią układu pozapiramidowego.

Zabieg, choć mało inwazyjny, trwa kilka godzin i jest żmudny. Pacjent opuszcza szpital w drugiej lub trzeciej dobie po nim. To jednak nie koniec. – Włączenie stymulatora i dobranie odpowiednich parametrów stymulacji odbywa się w odroczonym terminie, zazwyczaj kilka tygodni po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego. Potrzeba czasami kilku miesięcy, zanim uzyska się skuteczne i efektywne parametry stymulacji. Jest do tego niezbędny specjalny programator, zgodny z urządzeniem stymulującym. Poprzez przyłożenie głowicy programatora do skóry na klatce piersiowej, albo skóry pod obojczykiem, w miejscu, gdzie wszczepione są neurostymulator i bateria, można drogą telemetryczną regulować i dostosować adekwatne parametry – mówi Tomasz Stępień.

Stymulator w ciele pacjenta nie jest urządzeniem, które można ładować. Wyposażony jest w baterie, których żywotność wynosi od dwóch do siedmiu lat. Wymiana stymulatora i baterii odbywa się podczas krótkiego zabiegu operacyjnego, który obarczony jest minimalnym zagrożeniem. Na świecie są co prawda dostępne urządzenia z możliwością doładowania, ale ich cena jest wyższa i w polskich realiach nie podlegają one refundacji.

Efekty i powikłania

Metoda jest też świetnym rozwiązaniem ze względu na sterowalność: w każdej chwili można przerwać lub całkowicie zakończyć stymulację mózgu, bez udawania się na blok operacyjny. – Skuteczność stymulacji zależy od wielu czynników: rodzaju dominujących objawów, zaawansowania choroby, wieku pacjenta. Przy prawidłowej kwalifikacji jesteśmy w stanie zminimalizować drżenie od 70 do nawet 90 proc., co przywraca pacjentowi samodzielność, a także pozwala na powrót do pracy zawodowej. Najlepszy efekt kliniczny obserwujemy w przypadku tzw. objawów bocznych, gdy dominuje drżenie ze strony kończyn, ręki czy nogi, prowadzące do upośledzenia sprawności i zaniku samodzielności pacjenta. W przypadku objawów osiowych metoda jest już mniej skuteczna: nie jesteśmy w stanie przywrócić w pełni funkcji połykania, mowy czy sylwetki ciała. Jeśli pojawiają się komplikacje, to z reguły są one odroczone w czasie i związane przede wszystkim z działaniem układu elektrycznego. Może dojść do jego rozłączenia, przerwania, przemieszczenia się elektrody, przy czym na szczęście te przypadki są sporadyczne – tłumaczy Tomasz Stępień.

Życie po zabiegu

Zalecenia po operacji są podobne jak w przypadku zainstalowania stymulatora serca. Pacjent jest poinstruowany, że bliskie sąsiedztwo elektromagnetycznych nadajników może prowadzić do przeprogramowania parametrów stymulatora. Po zabiegu pacjenci wymagający rehabilitacji kierowani są na oddziały rehabilitacji neurologicznej lub też po powrocie do domu otrzymują skierowanie od lekarza rodzinnego na cykl zabiegów rehabilitacyjnych, ale w trybie ambulatoryjnym.

– Niestety, zarówno farmakoterapia, jak i zabiegi operacyjne nie są metodami leczącymi chorobę Parkinsona, a jedynie niwelującymi w mniejszym lub większym stopniu jej objawy – konkluduje Tomasz Stępień. ■