Dostęp Otwarty

Laryngologia

Stany zapalne zatok przynosowych – różne możliwości leczenia

O tym, aby leczenie nie było na niby, z dr. hab. med. Krzysztofem Morawskim, adiunktem Katedry i Kliniki Otolaryngologii WUM, konsultantem w zakresie otolaryngologii w Centrum Medycznym Enel-Med w Warszawie, rozmawia Ryszard Sterczyński.

Small morawski ww005 x opt

MT: Problem zapalenia zatok przynosowych powraca każdej jesieni niczym bumerang. Jaka jest patofizjologia tej choroby?

DR HAB. KRZYSZTOF MORAWSKI: Zapalenie zatok przynosowych (ZZP) nie zależy tylko od pór roku. Są one jednym z elementów, które mu sprzyjają. Należy pamiętać, że mówimy o ostrym i przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych (sinusitis paranasales). Do ostrego ZZP dochodzi w przebiegu infekcji wirusowych lub bakteryjnych. W wyniku stanu zapalnego w zatokach przynosowych obrzęka błona śluzowa nosa i zatok, blokują się naturalne ujścia zatok, a w zatokach blokuje się wydzielina produkowana w przebiegu procesu zapalnego. W konsekwencji łatwo namnażają się bakterie oraz wzrasta ilość treści ropnej w jamach zatok przynosowych. W ostrych stanach zapalnych zatok przynosowych chory skarży się na ból głowy w rzucie zatok, podwyższoną temperaturę ciała, zaburzenia powonienia.

Natomiast przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) jest chorobą częstszą i dotyczy głównie dorosłych. Osoby, które mają predyspozycje, to alergicy, zwłaszcza uczuleni na kurz czy roztocza. Narażeni są także ludzie pracujący w specyficznych warunkach częstych zmian temperatur, w zapyleniu. Odrębna grupa to pacjenci z predyspozycjami anatomicznymi związanymi z drobnymi anomaliami w zakresie budowy jam nosa i zatok. Poza tym mamy też chorych, u których wykształcają się polipy nosa jako konsekwencja ZZP, a także odwrotnie – w przebiegu alergicznych nieżytów nosa tworzą się polipy i ZZP jest ich skutkiem. Często też rozpoznajemy tzw. triadę aspirynową, w przebiegu której łącznie występują: polipy nosa, astma oskrzelowa i nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. kwas acetylosalicylowy. Powstają wtedy liczne twory polipowate w zatokach i jamach nosa. U chorych tych często dochodzi do wykształcenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Istotny problem obserwowany u tych pacjentów to częste zaostrzenia stanów zapalnych zatok przynosowych i oskrzeli. Są oni ciągle zainfekowani, biorą różne leki, również pochodzenia roślinnego, poprawiają sytuację na krótko, ale – jak sama definicja mówi – jest to stan przewlekły.

MT: Na co należy zwrócić uwagę, diagnozując zapalenie zatok?

K.M.: Jest kilka objawów, które mogą je sugerować. Takiego pacjenta często boli głowa. Bóle są charakterystyczne, gdyż zwykle występują w tzw. rzucie zatok, czyli w okolicy czołowej, oczodołów i piramidy nosa. Chorzy narzekają na zaciekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, czemu często towarzyszy stan zapalny błony śluzowej gardła, a nawet zapalenie oskrzeli. Takiego pacjenta należy zdiagnozować laryngologicznie, ocenić stan jam nosa, stwierdzić, czy ma obrzęknięte małżowiny, zmacerowaną błonę śluzową. Ale czasami nie wszystkie te cechy występują. Laryngolog, wykonując rynoskopię, powinien zwrócić uwagę, czy chory nie ma anomalii anatomicznych w postaci skrzywienia przegrody nosowej, przerostu małżowin nosowych, czy nie ma tendencji do zaburzeń drożności nosa, bo to może prowadzić do PZZP. Na podstawie takiego badania należy zadecydować o formie diagnostyki.

MT: Co powinna ona obejmować?

K.M.: Po pierwsze rozmowę z pacjentem i podstawowe badanie laryngologiczne. Następnie badanie endoskopowe, które przeprowadza się w specjalistycznych gabinetach. Po zanemizowaniu błony śluzowej nosa jest możliwość obejrzenia struktur jam nosa znajdujących się głębiej. Ocenić trzeba jamy nosowe, małżowiny nosowe, ujścia zatok i ewentualnie stwierdzić obecność obrzękniętej lub zmacerowanej błony śluzowej czy polipów nosa. Obecnie podstawą do potwierdzenia zmian patologicznych w zatokach przynosowych jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona podjąć decyzję odnośnie do leczenia chirurgicznego metodą funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok (FESS), często zwanej potocznie operacją czynnościową zatok przynosowych. Wykonanie TK zlecamy w takiej pracowni radiologii, w której jej jakość jest wysoka. 

MT: Dlaczego te badania są tak istotne?

K.M.: Głowa w badaniu TK jest przedstawiona pod postacią licznych skanów. Im jest ich więcej (optymalnie 80-100), tym dokładniej widzimy struktury czaszki i zatok przynosowych. Postawimy więc dokładniejszą diagnozę. Endoskopem możemy jedynie ocenić struktury anatomiczne jam nosa, podczas gdy tomografia umożliwia nam dokładne zobrazowanie wszystkich zatok. Pozwala ona na: dokładną ocenę zmian patologicznych w niedostępnych obszarach jam nosa i zatok przynosowych, stwierdzenie obecności treści patologicznej, zmian polipowatych lub przerośniętej błony śluzowej zatok. W sumie TK umożliwi chirurgowi ocenę, jakie anomalie anatomiczne są odpowiedzialne za predyspozycje do stanów zapalnych zatok, pozwoli zaplanować optymalną dla pacjenta opcję chirurgicznego leczenia schorzeń zatok. Trzeba jednak podkreślić, iż badanie endoskopowe i TK są uzupełniającymi się badaniami i każde z nich musi być przeprowadzone podczas procesu diagnostycznego.

MT: Jakie błędy popełniane są najczęściej w diagnostyce ZZP?

K.M.: Błędem jest przede wszystkim brak diagnostyki. Zdarza się, iż lekarze wolą zamiast niej przepisać krople obkurczające śluzówkę, niesteroidowe środki przeciwzapalne i antybiotyki. Jest to niby diagnostyka – bo diagnozę stawia się na podstawie obserwacji, co zadziałało – i niby leczenie, a nie profesjonalne podejście do rozwiązania problemu. Na pewno trzeba zebrać wywiad, zbadać pacjenta, rozważyć przeprowadzenie diagnostyki alergologicznej. Obecnie pacjenci niepotrzebnie kierowani są na RTG zatok, które tak naprawdę nic nie wnosi, może jedynie okazać się przydatne w diagnostyce ostrego zapalenia zatok przynosowych, wykazując np. poziom płynu w zatokach szczękowych czy czołowych. Natomiast w diagnostyce przewlekłego zapalenia zatok, planowaniu leczenia i przygotowywaniu do zabiegu zdecydowanie należy zalecać TK.

MT: Czy przewlekłe zapalenie zatok prowadzi do astmy oskrzelowej?

K.M.: To zależy. U części pacjentów, jak powiedziałem, mamy do czynienia z triadą aspirynową. Oni chorują permanentnie. Druga grupa ma przewlekłe stany zapalne zatok, ciągle spływa im po tylnej ścianie gardła nadkażona wydzielina i w okresach zaostrzeń stanów zapalnych częściej będą im dokuczały infekcje górnych dróg oddechowych. Jeśli z jakiegoś powodu mają oni tendencję do stanów zapalnych oskrzeli (palacze tytoniu, praca w zapyleniu, itp.), to rzeczywiście w okresie zaostrzeń przewlekłych stanów zapalnych zatok ich problemy oskrzelowo-płucne spotęgują się. Nie ma jednak prostego przełożenia, że ten, kto ma przewlekłe zapalenie zatok, będzie miał też astmę oskrzelową. Pamiętajmy, że część tych osób ma predyspozycje wynikające z wykonywanego zawodu. I wtedy, gdy dołożymy czynnik zatokowy, częściej będzie dochodziło do zaostrzenia choroby.

Algorytmy terapeutyczne w leczeniu ZZP

1. Jeżeli chodzi o leczenie, to nie ma jednego prostego schematu. W przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych zwykle rozpoczynamy od leczenia zachowawczego. Obejmuje ono leki z grupy NLPZ, steroidy donosowe i ewentualnie antyhistaminiki.

2. Sporadycznie w okresach zaostrzeń możemy stosować krótkotrwale leki obkurczające śluzówkę nosa.

3. Stosuje się też antybiotykoterapię w okresach zaostrzeń.

4. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego proponujemy leczenie operacyjne.

5. W ostrym zapaleniu zatok przynosowych podstawą jest antybiotykoterapia, anemizacja śluzówek i leki z grupy NLPZ.

MT: A czy istnieje związek między zapaleniem zatok a ryzykiem chorób oczu?

K.M.: Nieleczone bakteryjne zapalenie zatok może prowadzić do powikłań ocznych, wśród których wyróżniamy: ropne zapalenie spojówek, zapalenia błony naczyniowej, zapalenia naczyniówkowo-siatkówkowe oraz zapalenia wewnątrz- i zewnątrzgałkowe nerwu wzrokowego. Jednym z najczęściej obserwowanych problemów jest ropne zapalenie spojówek. Osoba, która ma stan zapalny zatok, ma predyspozycje do tej choroby, a jest to spowodowane obrzękiem przewodów nosowo-łzowych. W konsekwencji, co widać głównie u dzieci, pojawia się wydzielina ropna w kącie wewnętrznym oka i zaczerwienienie spojówek. Wspomniana grupa powikłań ocznych wymaga szybkiej diagnostyki i skojarzonego leczenia prowadzonego przez otolaryngologa i okulistę. Można również obserwować powikłania oczodołowe, głównie zapalenie tkanek miękkich oczodołu lub ropień oczodołu. Jednostki te występują rzadko, ale są groźne i wymagają natychmiastowej konsultacji oraz leczenia prowadzonego przez okulistę i otolaryngologa.

MT: Najcięższe powikłanie przy ZZP to zapalenie opon rdzeniowo-mózgowych. Czy występuje często?

K.M.: Może być ono powikłaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Spotykamy się z tym problemem sporadycznie. Zwykle jest konsekwencją braku diagnostyki i poprawnego leczenia lub gdy są one zbyt późno poprawnie przeprowadzone. Zapalenie opon rdzeniowo-mózgowych jako powikłanie zapalenia zatok najczęściej występuje u osób ogólnie zaniedbanych, ze spadkiem odporności, brakiem higieny, próchnicą zębów czy z cukrzycą. Może się zdarzyć, iż wynika z anomalii anatomicznej wrodzonej lub pourazowej, która predysponuje do takiego powikłania. Podsumowując należy stwierdzić, iż wciąż obserwujemy w praktyce klinicznej powikłania zewnątrz- i wewnątrzczaszkowe w przebiegu ZZP. Jest ich dużo mniej niż w przeszłości. Zapalenie opon rdzeniowo-mózgowych jest jednym z najgroźniejszych powikłań ZZP. Niestety zdarza się, że powikłanie to może prowadzić do zgonu.

MT: Kiedy należy podać antybiotyk, a kiedy glikokortykosteroid?