Dostęp Otwarty

Diabetologia

Zespół stopy cukrzycowej: jak zapobiec amputacji

Monika Stelmach

Konsultacja medyczna: dr Piotr Liszkowski

Zespołem stopy cukrzycowej (ZSC) zagrożonych jest około 400-500 tys. Polaków. ZSC należy do najtrudniejszych problemów zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych współczesnej diabetologii. Nie jest schorzeniem jednorodnym, stąd często problemy z właściwą diagnozą.

Istnieją dwa podstawowe czynniki powodujące rozwijanie się owrzodzenia: neuropatia cukrzycowa oraz angiopatia cukrzycowa. Mogą one być od siebie niezależne lub współgrać ze sobą. Często przebiegają skrycie i pozostają długo nierozpoznane lub manifestują się niecharakterystycznymi objawami. Aby uniknąć amputacji stopy i doprowadzić do wygojenia się rany, należy szybko wdrożyć właściwe postępowanie, które jest ściśle uzależnione od przyczyny owrzodzenia. Tymczasem lekarze pierwszego kontaktu i chirurdzy często nie różnicują neuropatii i angiopatii, a to pociąga za sobą błędy w leczeniu i może doprowadzić do tzw. wysokich amputacji kończyn dolnych.

Neuropatia cukrzycowa, czyli uszkodzenie włókien nerwowych

W niektórych sytuacjach na początkowym etapie mogą pojawić się dolegliwości bólowe w postaci pieczenia, mrowienia czy drętwienia stóp, nasilające się wieczorem i w nocy. Równocześnie stopniowo dochodzi do utraty czucia bólu, dotyku i temperatury na stopach. Może to łatwo doprowadzić do owrzodzeń, gdyż chorzy nie czują dyskomfortu spowodowanego drobnymi urazami. Rany w takim schorzeniu mogą powstawać w miejscach największego ucisku oraz otarć skóry. Owrzodzenia z powodu neuropatii cukrzycowej charakteryzują się obecnością modzelowatej tkanki na brzegach.

W obrębie stopy stwierdzić można zazwyczaj dobrze wyczuwalne tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Najważniejszym czynnikiem rozwoju neuropatii cukrzycowej jest długotrwała hiperglikemia w przebiegu niewyrównanej metabolicznie cukrzycy. Wiadomo, że ryzyko rozwoju neuropatii wzrasta o 10-15 proc. na każdy 1 proc. wzrostu stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c).

Angiopatia cukrzycowa, czyli miażdżyca tętnic kończyn dolnych

Może prowadzić do powstania owrzodzeń angiopatycznych charakteryzujących się obecnością suchych, czarnych tkanek martwiczych, których nie stwierdza się w przypadku owrzodzeń neuropatycznych. W przypadku angiopatii nawet najmniejsze skaleczenia goją się wolno, co jest efektem słabego ukrwienia stopy. Dodatkowo mogą występować objawy chromania przestankowego, charakteryzujące się dolegliwościami bólowymi mięśni podudzi, które nasilają się podczas chodzenia, a ustępują po chwili odpoczynku. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej jest zazwyczaj niewyczuwalne.

Na świecie odsetek amputacji wśród chorych z wieloletnią i źle kontrolowaną cukrzycą wynosi 6-7 proc. W Polsce jest dwukrotnie wyższy. Szacuje się, że 2/3 tych amputacji można uniknąć, stosując właściwe leczenie zachowawcze. Tymczasem nie spełniliśmy wciąż deklaracji z St. Vincent, podpisanej jeszcze w ubiegłym wieku, która obliguje nas do zredukowania liczby amputacji w przypadku ZSC.

Największe problemy, zarówno w zakresie diagnostyki, jak i leczenia sprawiają pacjenci, którzy mają równocześnie angiopatię i neuropatię cukrzycową. Już sama obecność neuropatii może zniwelować dolegliwości związane z angiopatią, a to z kolei może uśpić czujność personelu medycznego i opóźnić rozpoznanie.

Brak rozwiązań systemowych

Szacuje się, że 2/3 chorych na cukrzycę pozostaje pod opieką poradni rodzinnych. Opiekując się tak liczną grupą pacjentów, lekarze POZ odgrywają znaczącą rolę we wczesnej diagnostyce i prewencji stopy cukrzycowej. Ich zadanie to dokładne obejrzenie stopy oraz przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, a także zbadanie czucia dotyku, wibracji i temperatury oraz tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Jeśli zostaną zauważone urazy lub podczas wywiadu pacjent poinformuje lekarza o obecności owrzodzeń w obrębie stopy, to taki chory powinien jak najszybciej zostać skierowany do poradni stopy cukrzycowej, diabetologa lub chirurga, a w sytuacji podejrzenia angiopatii – do chirurga naczyniowego.

– W przypadku infekcji, której objawami, oprócz zmian miejscowych, mogą być gorączka i hiperglikemia, często konieczne jest pilne wykonanie nacięć i drenażu w obrębie stopy, z wykonaniem badania bakteriologicznego, a także wdrożeniem antybiotykoterapii (początkowo empirycznej, a po uzyskaniu wyniku posiewu – celowanej) – mówi dr n. med. Piotr Liszkowski, specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog z Poradni Stopy Cukrzycowej Szpitala Miejskiego im. Franciszka Raszei w Poznaniu.

Pacjent angiopatyczny wymaga szybkiej diagnostyki naczyniowej, wykonania badania dopplerowskiego tętnic kończyn dolnych. Na tej podstawie można wstępnie ocenić, czy istnieje możliwość poszerzenia naczynia, założenia stentu albo wykonania przeszczepu naczyniowego omijającego miejsce niedrożności. Uzupełnieniem diagnostyki naczyniowej może być np. tomografia komputerowa z programem naczyniowym (angio-TK).

– W skutecznym leczeniu zespołu stopy cukrzycowej bardzo ważną rolę odgrywa czas. Aby mieć szybką diagnozę, potrzebne są krótkie ścieżki dostępu do tych wszystkich badań i konsultacji. W ramach funkcjonującej specjalistycznej opieki ambulatoryjnej praktycznie nie ma takiej możliwości, biorąc pod uwagę odległe terminy wizyt w poradniach specjalistycznych – mówi dr Liszkowski.

Brakuje poradni stopy cukrzycowej

– Większość ran jest do zagojenia bez amputacji lub z wykorzystaniem oszczędzających amputacji w obrębie samej stopy. A to pozwoli, by służyła ona choremu jeszcze przez wiele lat – mówi dr Liszkowski.

Istotną rolę odgrywa również edukacja pacjenta, który powinien umieć właściwie pielęgnować stopy, codziennie oglądać je pod kątem ZSC i wyłapywać pierwsze niepokojące objawy.

W Polsce jest zaledwie kilka poradni stopy cukrzycowej. Najczęściej działają one przy ośrodkach diabetologicznych i nie są osobno finansowane przed NFZ. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od wielu już lat usilnie puka do drzwi Ministerstwa Zdrowia i NFZ w celu stworzenia procedury leczenia owrzodzeń u pacjentów z cukrzycą – niestety bezskutecznie.