32-letnia pacjentka zgłosiła się do mnie, skarżąc się na uogólnione osłabienie. Miała typowe objawy nadczynności tarczycy w postaci utrzymującej się od ośmiu lat olbrzymiej potliwości, utrudniającej jej codzienne funkcjonowanie. Pacjentka skarżyła się także na niemiarową akcję serca, nadmierny apetyt, spadek masy ciała i zmieniony głos, co wiązała z porodem sprzed 12 lat. Moją uwagę zwróciły bruzdy i pogrubiałe rysy twarzy. Oprócz leczenia nadczynności tarczycy zrobiłem pełną diagnostykę w kierunku akromegalii.
Zdiagnozowałem hormonalnie czynnego gruczolaka przysadki i nadczynność tarczycy. Wykonywane w przeszłości badanie stężenia hormonów tarczycy nie wykazało odchyleń od normy. Na tej podstawie doszedłem do wniosku, że pacjentka najpierw miała cechy akromegalii ze zlewnymi potami, a po pewnym czasie, na skutek działania hormonu wzrostu, wytworzyły się u niej zmiany guzkowe w obrębie tarczycy. Jedna z nich stała się guzem autonomicznym i wywołała nadczynność tarczycy. W ramach przygotowania do operacji neurochirurgicznej chora otrzymywała analogi somatostatyny i tyreostatyki. Zabieg operacyjnego usunięcia mikrogruczolaka przysadki oraz tarczycy zakończył się sukcesem. Obecnie pacjentka nie otrzymuje żadnych dodatkowych leków oprócz preparatów uzupełniających niedobory hormonów tarczycy.
Przypadek kliniczny 2
40-letni mężczyzna z cechami akromegalii zgłosił się z powodu nasilonej potliwości i zaburzeń potencji. Mimo bardzo charakterystycznych objawów w postaci powiększenia dłoni i stóp, przerośniętego języka i nosa oraz pojawienia się guzów czołowych, wypierał ze świadomości chorobę, a każdy objaw potrafił sobie wytłumaczyć: duże dłonie to wynik pracy fizycznej, bóle głowy są rezultatem chorego kręgosłupa, charakterystyczne rysy twarzy odziedziczył po ojcu, a wzmożona potliwość to efekt pracy w nieklimatyzowanym traktorze. Jedynym istotnym dla niego problemem były zaburzenia potencji.
Przeprowadziłem pełną diagnostykę w kierunku akromegalii, która ujawniła makrogruczolaka przysadki. Zdecydowaliśmy się na przeprowadzenie operacji. Udało się uzyskać bardzo duże zmniejszenie masy guza, niemniej, ze względu na naciekanie zatoki jamistej, całkowita resekcja guza nie była możliwa. Włączyliśmy analogi somatostatyny, co pozwoliło na normalizację stężenia IGF-1 i wyrównanie podstawowych zaburzeń, z którymi pacjent się zgłosił.
Przypadek kliniczny 3
35-letnia lekarka zgłosiła się z powodu utrzymujących się od kilku tygodni bólów głowy. Wcześniej wykonała MRI, który wykazał obecność gruczolaka przysadki. Badanie przedmiotowe nie ujawniło żadnych odchyleń od normy. Nie stwierdziliśmy też objawów fenotypowych akromegalii. Jedyną nieprawidłowością było podwyższone stężenie IGF-1. Okazało się, że jest to akromegalia w bardzo wczesnej fazie, nie doszło więc do charakterystycznych zmian w obrębie tkanek miękkich i kości. Ze względu na plany prokreacyjne pacjentki zaleciliśmy jej przyjmowanie analogów somatostatyny, co wyrównało stężenie hormonu wzrostu. Pacjentka czuje się bardzo dobrze. Nie ma cech charakterystycznych dla akromegalii.
Definicja akromegalii
Akromegalia jest rzadką chorobą przewlekłą, której częstość szacuje się na ok. 50-70/mln, występującą u osób ze zrośniętymi nasadami kości długich z trzonami. Spowodowana jest nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (growth hormone – GH) przez przysadkę i wtórnie zwiększoną produkcją insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1). Najczęstszą przyczyną akromegalii, u 98 proc. chorych, jest gruczolak przysadki, znacznie rzadziej – raki przysadki wydzielające GH, nowotwory produkujące ektopowo GH (chłoniak, guz trzustki) lub guzy wydzielające somatoliberynę (growth hormone-releasing hormone – GHRH) i powodujące przerost przysadki (np. guz neuroendokrynny płuc lub trzustki).
W nielicznych przypadkach akromegalia jest uwarunkowana genetycznie i dotyczy chorych z zespołem McCune'a-Albrighta, zespołem Carneya, zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN-1) oraz idiopatyczną akromegalią rodzinną.
Konsekwencją nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu jest szereg objawów klinicznych, które początkowo są bagatelizowane zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Są to: nadmierna potliwość, powiększenie dłoni i stóp, rozrost tkanek miękkich, zmiany struktury twarzy w postaci powiększenia nosa, małżowin usznych i języka, wysunięcie żuchwy oraz przerzedzenie szpar międzyzębowych. Ponadto pojawiają się guzy czołowe oraz pogrubienie rysów twarzy. Choroba występuje z równą częstością u obu płci, a średni wiek w momencie zachorowania wynosi ok. 40 lat. Nieleczona akromegalia skraca przewidywany czas życia o ok. 10 lat, prowadząc do szeregu powikłań narządowych.
MT: Akromegalia charakteryzuje się zwykle powolnym przebiegiem, a czas między pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych a postawieniem rozpoznania wynosi od 10 do 12 lat. Na jakie objawy lekarz powinien zwrócić uwagę?
PROF. MAREK RUCHAŁA: W typowych przypadkach akromegalii jej obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny. Mimo to postawienie rozpoznania w pierwszych kilku latach jest rzadkością. Początkowym objawem jest zazwyczaj nadmierna potliwość, nierzadko uniemożliwiająca
normalne funkcjonowanie. Charakterystyczne jest powiększenie stóp i dłoni, a także twarzoczaszki, co zmusza chorych, na przestrzeni kilku lat, do zmiany rozmiaru czapek, butów i rękawiczek na większy (fot. 1-3).
Fot. 1. Powiększenie stóp u pacjentki z akromegalią (po lewej) w porównaniu z osobą zdrową (po prawej).
Fot. 2. Powiększenie rąk u pacjentki z akromegalią (po lewej) w porównaniu z osobą zdrową (po prawej).
Fot. 3. Charakterystyczne zmiany rysów twarzy pacjentki w przebiegu akromegalii.
I to z tym objawem najczęściej pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. Często obserwuje się także obrzęk tkanek miękkich: nosa, języka, warg i małżowin usznych. Typowe dla akromegalii jest także pogrubienie rysów twarzy, pogłębienie bruzd nosowo-wargowych i uwypuklenie łuków brwiowych. Dochodzi też do powiększenia struktur kostnych: uwypuklenia guzów czołowych, uwydatnienia kości policzkowych i rozrostu wszystkich kości.
Charakterystyczne jest pogrubiałe sklepienie czaszki. Powiększająca się żuchwa prowadzi do prognatyzmu, a w konsekwencji do zaburzeń zgryzu i poszerzenia szpar międzyzębowych. Pomocne w ustaleniu rozpoznania jest porównanie zdjęć pacjenta z okresu ostatnich kilku lat.
Chorzy często skarżą się też na zlewne poty, uogólnione osłabienie, pogorszoną tolerancję wysiłku, duszność, zaburzenia siły mięśniowej oraz arytmię. Akromegalia mylona jest, ze względu na podobny obraz morfologiczny, z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Rozrost guza może prowadzić także do wielohormonalnej niedoczynności przysadki. To wszystko powoduje, że diagnostyka jest trudna, a objawy zgłaszane przez pacjenta nie zawsze sugerują właściwe rozpoznanie.
W zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do przewlekłych bólów głowy, zaburzeń widzenia, co jest konsekwencją rozrostu guza przysadki i jego ucisku na skrzyżowanie nerwu wzrokowego.
Często, ponieważ hormon wzrostu działa anabolicznie, dochodzi do wzrostu masy ciała. Mogą ujawnić się także cechy hiperprolaktynemii, manifestującej się u kobiet zaburzeniami krwawień miesięcznych i mlekotokiem, co oznacza problemy z płodnością. U mężczyzn obserwuje się osłabienie funkcji gonad, obniżone stężenie testosteronu oraz FSH i LH, co prowadzi do impotencji. W niektórych przypadkach stwierdza się także nietolerancję glukozy i nadciśnienie tętnicze.
Chorzy zgłaszają się do lekarza POZ także z powodu bólu, sztywności porannej, artropatii i obrzęku stawów, co diagnozowane jest jako RZS, choroba zwyrodnieniowa stawów, czasem zespół cieśni nadgarstka. Pacjenci mogą się skarżyć na bóle kostne, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawowej, które – choć są charakterystyczne dla akromegalii, często są kojarzone ze zmianami zwyrodnieniowymi i leczone przez reumatologów. Zgłaszanym objawem bywa mało sprężysta, nieelastyczna skóra. Pacjenci często mówią, że mają uczucie, jakby jej było za mało i np. utrudnia im to zginanie palców. Chociaż obraz kliniczny rozwiniętej akromegalii jest bardzo charakterystyczny, wczesne stadia tej choroby często pozostają niezauważone.
MT: Do zmian w przebiegu akromegalii może dojść we wszystkich organach, w których są receptory dla IGF-1.
M.R.: Często do lekarza trafia pacjent ze splenomegalią, hepatomegalią oraz przerostem serca i powiększeniem lewej komory. Charakterystyczny jest przerost obu komór, wady zastawkowe i upośledzenie czynności skurczowej oraz rozkurczowej serca, co powoduje, że lekarze niesłusznie stawiają rozpoznanie kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Dochodzi również do różnego rodzaju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, częściej występuje cukrzyca, zaburzenia metaboliczne i lipidowe. Pacjenci również skarżą się na zaburzenia oddechowe: obturacyjny bezdech w czasie snu oraz chrapanie, co wynika z obrzęku tkanek miękkich, powiększenia języka oraz polipów błony śluzowej jamy nosowej. Konsekwencją tego jest także zmiana barwy głosu, który staje się niski. Pacjenci mówią charakterystycznym zachrypniętym, głębokim głosem, a towarzyszący mowie pogłos sprawia wrażenie, jakby głos wydobywał się z pękniętego dzbana.
Nasilenie opisywanych zmian jest zależne od czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Dodatkowo przebyte porody utrudniają diagnostykę u kobiet. W ciąży dochodzi do wydzielania rozmaitych czynników wzrostowych, które mogą powodować również zmiany wielkości dłoni i stóp.
Opóźnienie diagnostyczne jest też wynikiem zaniedbań samych pacjentów, którzy bagatelizują objawy i nie szukają fachowej pomocy. Częściej do lekarza zgłaszają się kobiety, które obserwują u siebie zmianę rysów twarzy lub powiększenie dłoni i stóp. Mężczyźni przypisują to zazwyczaj wiekowi, wykonywanej pracy fizycznej, a objawem, który skłania ich do konsultacji, są zaburzenia potencji. W konsekwencji chorzy latami wędrują od jednego specjalisty do drugiego, aż wreszcie uda się postawić właściwe rozpoznanie.
MT: Akromegalia wiąże się też z większą możliwością nowotworzenia. Na co należy szczególnie zwrócić uwagę?
M.R.: U chorych występuje bardzo wysokie ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, dlatego każdemu pacjentowi należy wykonać kolonoskopię. Trzeba też pamiętać o podwyższonym ryzyku rozwoju nowotworów w obrębie gruczołu tarczowego. Prawie u każdego chorego na akromegalię dochodzi do powiększenia tarczycy i wytworzenia w jej obrębie zmian ogniskowych, które najczęściej dotyczą obu płatów. W przypadku zdiagnozowania raka tarczycy należy pamiętać, że u tych chorych często dochodzi do upośledzenia wydzielania TSH, w wyniku czego muszą oni być leczeni izotopowo wyłącznie przy użyciu rekombinowanego TSH (tyreotropina). Częściej dochodzi także do wystąpienia raka piersi, macicy, prostaty i skóry – ryzyko nowotworzenia w tej grupie chorych czterokrotnie przewyższa ryzyko populacyjne.
MT: Jakie badania diagnostyczne należy zlecić przy podejrzeniu akromegalii?
M.R.: Rozpoznanie akromegalii jest stawiane na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz wyników badań dodatkowych, które obejmują badania biochemiczne oraz badanie obrazowe przysadki. Badaniem obrazowym z wyboru jest rezonans magnetyczny. Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu akromegalii ma ocena wydzielania GH w teście tolerancji glukozy oraz stężenia IGF-1. Trzeba przy tym pamiętać, że w niektórych sytuacjach, m.in. u chorych z cukrzycą, marskością wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek oraz u kobiet w ciąży, wynik może być fałszywie dodatni.
Ważnym elementem diagnostyki jest także wykonanie badania radiologicznego czaszki, które uwidoczni guzy czołowe, wysunięcie żuchwy i pogrubienie kości sklepienia czaszki. Z punktu widzenia neurochirurgicznego istotne jest określenie dokładnej topografii guza w rezonansie magnetycznym. Ma to znaczenie dla przedoperacyjnej oceny możliwości całkowitej resekcji guza.
MT: Jaki jest optymalny schemat leczenia akromegalii?
M.R.: Głównym celem jest zahamowanie nadmiernego wydzielania GH i utrzymanie prawidłowej czynności przedniego i tylnego płata przysadki. Są dwie szkoły postępowania. Pierwsza, klasyczna z wyboru, to chirurgiczne usuwanie guza przez zatokę klinową. Wcześniej stosuje się analogi somatostatyny w celu zmniejszenia rozmiaru guza i zwiększenia skuteczności zabiegu neurochirurgicznego. Według drugiej, pacjenci mogą być długotrwale leczeni analogami somatostatyny, bez konieczności włączania procedur inwazyjnych. Kiedyś stosowana była także radioterapia, ale obecnie z tej formy leczenia już właściwie nie korzystamy. Wybór metody zależy od dostępności leku i ryzyka operacyjnego. W Polsce nadal większość pacjentów poddawana jest zabiegowi. Wiąże się to jednak z możliwością uszkodzenia struktur obocznych, co może w konsekwencji doprowadzić do wtórnej niedoczynności przysadki. Analogi somatostatyny, które mają istotny wpływ na zmniejszenie guzów przysadki wydzielających GH, są natomiast terapią z wyboru u chorych z guzami naciekającymi. W przypadku niepełnej remisji po operacji konieczna jest kontynuacja leczenia analogami somatostatyny.
MT: Jakie są efekty leczenia?
M.R.: Obserwuje się znaczną poprawę w zakresie kryteriów laboratoryjnych. Następuje normalizacja GH i IGF-1 oraz poprawa kliniczna, w tym ustąpienie wzmożonej potliwości, bólów głowy, obrzęków stawowych oraz bólów kostnych. Zwykle poprawia się też ruchomość w stawach, ustępuje sztywność poranna, zwiększa się wydolność fizyczna. Bardzo ważnym elementem jest też zmniejszenie obrzęku tkanek miękkich oraz zaburzeń ze strony innych narządów i układów. Znacząco zmniejsza to śmiertelność chorych z akromegalią i poprawia ich jakość życia.
Pamiętajmy, że nieleczona akromegalia skraca okres życia o co najmniej 10 lat. A im dłużej trwa choroba, tym silniejsze są następstwa morfotyczne i narządowe. Wczesne rozpoznanie i skierowanie pacjenta do endokrynologa pozwoli na zastosowanie skutecznego leczenia i zapobiegnie rozwojowi powikłań.■
Dodaj do ulubionych
