Dostęp Otwarty

Medycyna sportowa

Rehabilitacja w zespole bolesnego barku

Prof. nadzw. dr hab. n. o zdr. Teresa Pop

Uniwersytet Rzeszowski konsultant wojewódzki ds. fizjoterapii dla woj. podkarpackiego, prezes Oddziału Rzeszowskiego Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji

Small pop teresa foto 2015 opt

Prof. nadzw. dr hab. n. o zdr. Teresa Pop

Niezmiernie ważne jest dobre rozpoznanie kliniczne, potwierdzone badaniami klinicznymi i badaniem fizjoterapeutycznym.

Pojęcie bolesny bark czy zespół bolesnego barku nie jest rozpoznaniem, ale jedynie stwierdzeniem choroby barku.[Kevin i wsp.,2011] Dotyczy ono powszechnie występującej dysfunkcji mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, związanej z zespołem ciasnoty podbarkowej.[Montalvan i wsp., 2004] Przyczyny bolesnego barku dzielimy na zewnętrzne i wewnętrzne. Mimo że w przypadku osób uprawiających sport nie możemy wykluczyć przyczyn zewnętrznych (zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego, zmiana w zakresie krążka międzykręgowego, uszkodzenie splotu ramiennego i inne), najczęstsze są przyczyny wewnętrzne:

  • zespół ciasnoty podbarkowej,
  • uszkodzenie pierścienia rotatorów,
  • zapalenie kaletki podbarkowej,
  • niestabilność stawu,
  • urazy tkanek miękkich,
  • zmiany zwyrodnieniowe,
  • zapalenie ścięgien i torebki stawowej.

Często obserwowana jest tzw. drabina dolegliwości. Początek daje zapalenie kaletki podbarkowej czy podnaramiennej, pojawia się wówczas ciasnota podbarkowa, a w efekcie zmiany patologiczne stożka ścięgnistego. W konsekwencji nieleczone dolegliwości prowadzą do trwałej dysfunkcji i powstania zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.

Wśród stawów obręczy barkowej niektórzy wyróżniają trzy stawy anatomiczne:

  • ramienny,
  • barkowo-obojczykowy,
  • mostkowo-obojczykowy

oraz tzw. stawy czynnościowe: staw zawarty, pomiędzy łopatką a ścianą klatki piersiowej, oraz poślizg barkowo-ramienny. Nie ma więc stawu barkowego, a dla określenia miejsca dysfunkcji wymieniamy nazwę anatomicznych stawów czy połączeń czynnościowych lub określamy miejsce dysfunkcji: bark.

Najczęstsze przyczyny bolesnego barku u sportowców

Są nimi zmiany patologiczne stożka ścięgnistego rotatorów barku spowodowane zespołem cieśni stawu podbarkowego, urazem, zapaleniem torebki stawu ramiennego oraz struktur sąsiadujących. Narastające dysfunkcje, dolegliwości bólowe z postępującym ograniczeniem ruchomości spowodowane są zmianami patologicznymi w obrębie przyczepów i ścięgien mięśni rotatorów: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego w okolicy guzka większego kości ramiennej oraz mięśnia podłopatkowego w okolicy guzka mniejszego kości ramiennej spowodowane zespołem cieśni stawu podbarkowego, urazem, zapaleniem torebki stawu ramiennego oraz struktur sąsiadujących.

Zespół ciasnoty podbarkowej. W budowie stawu ramiennego zauważymy, że pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki istnieje niewielka przestrzeń, przez którą przechodzi warstwa mięśni. Są to mięśnie stożka rotatorów. Mięśnie te umożliwiają ruchy rotacyjne ramienia oraz zgięcie i odwiedzenie w stawie ramiennym. Konflikt podbarkowy może pojawić się u każdego, kto ma zwężoną przestrzeń podbarkową i często wykonuje ruchy ręki ponad głową. Narażeni są nań szczególnie sportowcy uprawiający tenis, pływanie, piłkę siatkową, podnoszenie ciężarów, rzut oszczepem czy młotem. Przyczyny zwężenia wynikają z zachwiania równowagi mięśniowej, co powoduje, że cała kość ramienna zbliża się do wyrostka barkowego, z patologicznego kształtu wyrostka barkowego z jego zagięciem ku dołowi, jak również z artrozy stawu barkowo-obojczykowego i innych.

Objawy:

  • ból w czasie czynnego (nagłego) zgięcia i odwiedzenia w granicach od 80° do 120°,
  • tkliwość w okolicy wyrostka barkowego,
  • zaburzenie prawidłowego rytmu barkowo-obojczykowego,
  • ból w czasie snu na chorym barku.

Zapalenie kaletki podbarkowej. Pomiędzy warstwą mięśniową a wyrostkiem barkowym znajduje się coś w rodzaju poduszeczki zapewniającej dobry poślizg dwóch powierzchni względem siebie. Jest to kaletka podbarkowa. W wyniku mechanicznego drażnienia powstaje jej stan zapalny. Zapaleniu towarzyszy obrzęk tkanek miękkich, który jeszcze bardziej zwęża przestrzeń podbarkową i nasila dolegliwości bólowe. Powstaje przewlekły stan zapalny, który ostatecznie może doprowadzić do uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów.

Uszkodzenie stożka rotatorów. Objawy zależą od rozległości uszkodzenia i występują w postaci:

  • tkliwości i bólu w okolicy guzka większego kości ramiennej i wyrostka barkowego, bólu w czasie snu na chorym barku,
  • upośledzenia ruchów rotacyjnych oraz odwodzenia, co spowodowane jest brakiem możliwości rozpoczęcia ruchu (uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego); odwodzenie jest możliwe po wykonaniu ruchu biernego do kąta 60°,
  • kłującego bólu podczas nagłego odwiedzenia lub zgięcia,
  • zaburzenia prawidłowego rytmu ramienno-łopatkowego,
  • obrzęku stawu,
  • krepitacji,
  • bolesności ścięgna mięśnia dwugłowego,
  • zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu ramiennego.

W dostępnym piśmiennictwie spotykamy badania, które dowodzą, że przyczyną uszkodzenia stożka rotatorów u 5 proc. badanych jest uraz, a u 95 proc. degeneracja ścięgna z powodu wieku, przeciążenia, cukrzycy czy nikotynizmu.

Leczenie zachowawcze

Niezmiernie ważne jest dobre rozpoznanie kliniczne, potwierdzone badaniami klinicznymi i badaniem fizjoterapeutycznym. Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy znać przyczynę choroby, aby wybrać odpowiedni sposób postępowania.