Wytyczne amerykańskie wskazują, że stopniowanie leczenia nadciśnienia tętniczego powinno być oparte na łączeniu i kolejnym dodawaniu leków z trzech kolejnych grup terapeutycznych, czyli antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne oraz lek hamujący układ RAA, czyli inhibitor konwertazy lub antagonista receptora angiotensyny. Wytyczne nie wskazują jednak jednoznacznie sposobu prowadzenia terapii i nie odpowiadają na pytanie dotyczące momentu przejścia z monoterapii do leczenia skojarzonego. To postępowanie różni się od wytycznych europejskich, które wskazują na konieczność szybkiego stosowania leczenia skojarzonego, a w niektórych sytuacjach (wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, znacznie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego) wręcz rozpoczęcia leczenia od leczenia skojarzonego, z wykorzystaniem preparatu złożonego, co ułatwia prowadzenie terapii hipotensyjnej.
Jest to bardzo ważne, gdyż skuteczne leczenie hipotensyjne od momentu rozpoczęcia terapii jest bardzo istotne. Z badań wiemy, że im szybciej osiągniemy wartości docelowe, tym lepiej chronimy chorego przed incydentami sercowo-naczyniowymi. Drugi aspekt, o którym często zapominamy, to aspekt psychologiczny. Skuteczność leczenia poprawia compliance, przekonuje chorego do stosowania leków hipotensyjnych i buduje zaufanie na linii lekarz – pacjent. Musimy też pamiętać, że leczymy chorobę, która na ogół nie jest związana z żadnymi objawami. W związku z tym zrozumienie przez chorego, jaki jest cel prowadzonej terapii, ma istotne znaczenie. Przeprowadzone badania wskazują, że skuteczność leczenia w ciągu pierwszych miesięcy przekonuje chorego do stosowanych leków i wiąże się z większą wytrwałością terapeutyczną.
Wnioski
Wytyczne Joint National Committee (JNC) to jedne z najdłużej ukazujących się wytycznych. Pierwsze zostały opublikowane w 1976 roku. Na przestrzeni wielu lat mogliśmy porównywać zmieniające się zalecenia i obserwować ewolucję terapii hipotensyjnej, związaną z dostępem do nowych badań naukowych. Były to wytyczne, które przez lata kształtowały postępowanie w nadciśnieniu tętniczym.
Eighth Joint National Committee (JNC8) to ważny dokument, który pokazuje, że w wielu istotnych zagadnieniach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego dowody naukowe są ograniczone, zwłaszcza w odniesieniu do wartości docelowych ciśnienia tętniczego w młodym wieku. Omawiany dokument nie jest pozbawiony kontrowersji, również wewnątrz panelu autorów, który go przygotował. Niecały miesiąc po publikacji JNC8 ukazało się stanowisko odrębne pięciu współautorów, dotyczące docelowych wartości ciśnienia tętniczego w wieku podeszłym. Wykazano, że w wytycznych JNC8 nie wzięto pod uwagę badań klinicznych i metaanaliz, które wskazywały na korzyści obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg w tej grupie chorych. Zaznaczono również, że przyjęcie wyższego docelowego ciśnienia skurczowego doprowadzi do zmniejszenia intensywności leczenia hipotensyjnego w sporej populacji chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Wiadomo już, że panel ekspertów, który był powoływany do przygotowywania tych wytycznych, zebrał się po raz ostatni, a kolejne wytyczne amerykańskie dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego sygnowane będą przez towarzystwa naukowe: American College of Cardiology, American Heart Association i American Society of Hypertension.