Dostęp Otwarty

Na ważny temat

Jak zostaliśmy zakładnikami ministerialnego eksperymentu

O karze za dobre leczenie, czyli pakiecie onkologicznym, z prof. dr hab. med. Lucyną Kępką, kierownikiem Zakładu i Oddziału Klinicznego Radioterapii z Pododdziałem Onkologicznym Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Olsztynie, rozmawia Jerzy Dziekoński

Small prof  k%c4%99pka gl opt

prof. dr hab. med. Lucyna Kępka

MT: Podczas konferencji prasowej w Naczelnej Izbie Lekarskiej stwierdziła pani, że pakiet onkologiczny jest największym biurokratycznym bublem, z jakim przyszło się pani zmierzyć w całej karierze zawodowej. Dlaczego?

Prof. Lucyna Kępka: Odnoszę wrażenie, że pakiet karze szpitale, które wcześniej dobrze leczyły. W moim ośrodku w zeszłym roku nikt nie czekał na radioterapię. Wierzę w to, że moi pacjenci są w tym roku tak samo dobrze leczeni jak w zeszłym, ale dzieje się to kosztem lekarzy. Opieka nie pogorszyła się po wprowadzeniu pakietu onkologicznego tylko dzięki heroizmowi mojego zespołu. Oprócz tego, co robiliśmy dobrze, musimy tracić czas i energię na dostosowanie się do niejasnych wymogów. Zostaliśmy zakładnikami ministerialnego eksperymentu, w którym przeszkadza nam wiele rzeczy.

Mam jednak ten komfort, że pracuję w niewielkim mieście i znam urzędników z NFZ, którzy starają się pomagać i są do naszej dyspozycji. Mówią nam – leczcie jak dotychczas, ale jeśli chcecie mieć za całość swojej pracy zapłacone, tzn. bez limitu, musicie wpisać się w pakiet. Problem w tym, że pracownicy funduszu stawiani są także w trudnej sytuacji, bo mimo wielu szkoleń nie znają odpowiedzi na wiele naszych pytań. Nie są w stanie odpowiedzieć np., co będzie z pacjentami paliatywnymi, którzy są poza systemem. Zakładamy im również karty DiLO, bo może okazać się, że zostaną objęci pakietem. Trudno jednak powiedzieć człowiekowi, że na razie karta DiLO na nic mu się nie przyda, bo jego historia choroby nie mieści się w pakiecie.

MT: Jak wygląda wpisywanie się w pakiet u pani na oddziale?

L.K.: Prosty przykład – organizuję konsylium, kiedy tego potrzebuje pacjent, ale też muszę zorganizować konsylium dla pakietu, żeby było zgodnie z wytycznymi i żeby szpital otrzymał pieniądze za wykonane świadczenia. To jest bzdura, bo konsylium zorganizowane dla pakietu nic nie daje pacjentowi, a zabiera nam czas.

MT: Co przeszkadza najbardziej?

L.K.: Zbiurokratyzowanie, usztywnienie całego procesu leczenia. Moim zdaniem wystarczyło wzmocnienie mechanizmów kontroli i ustalenie standardów dla placówek, które nie miały wcześniej dobrych wyników leczenia. 

Odkąd pakiet zaczął być przygotowywany przez Ministerstwo Zdrowia, brałam udział w wielu szkoleniach, na których uczono nas, jak realizować jego założenia od strony formalnej. Osobiście wolałabym, żebyśmy – ja i lekarze, z którymi pracuję – brali udział w szkoleniach podnoszących jakość leczenia, żebyśmy poznawali nowe metody terapeutyczne, a nie szkolili się w wypełnianiu biurokratycznych pomysłów. Co gorsza, na szkoleniach tych nie dostajemy odpowiedzi na nasze wątpliwości. Zgłaszamy problemy, są one odnotowywane i wysyłane dalej, natomiast odpowiedzi i modyfikacji zaproponowanych rozwiązań było niewiele. Pytam, czy ten system musi być tak skomplikowany, żeby wielu lekarzy nie było w stanie go zrozumieć ani prawidłowo wypełnić kart.

MT: Jaki jest problem z kartami?

L.K.: Karta onkologiczna ma osiem stron – w systemie elektronicznym i papierowym. Oba muszą być wypełnione. System elektroniczny, mówiąc najprościej, nie jest przygotowany.

W radioterapii pracujemy z pacjentami, którzy byli już wcześniej diagnozowani i zostali skierowani do nas na leczenie. Wystarczy, że koordynator czegoś nie kliknął, nie zakończył jakiegoś etapu, diagnostyki pogłębionej czy konsylium, i ja – z formalnego punktu widzenia – mam związane ręce, nie mogę dalej pracować. Bywa, że tygodniami wydzwaniamy do koordynatora z innego szpitala, żeby coś zamknął, bo już w pierwszym dniu rozpoczęcia procedury musimy zaznaczyć to w systemie. Czasem koordynator jest lekarzem i przebywa cały czas na bloku operacyjnym, więc nie ma na to czasu. Zbyt wiele energii pochłania walka z systemem. Napotykam problemy, których często nie da się rozwiązać.

No i jeszcze karta papierowa – na jednej stronie musi być pieczątka i podpis, na drugiej tylko pieczątka, na innej tylko podpis… Nie ma możliwości pomyłki, trzeba się bardzo dobrze w stronach karty orientować. Żeby było ciekawiej, kiedy logujemy się do systemu, podajemy przecież swój numer, który jest na pieczątce. Nie zmienia to jednak faktu, że pieczątka z numerem na którejś stronie musi zostać przybita.

MT: Co pani sądzi o idei konsylium?

L.K.: Konsylia są potrzebne. Jednak organizowane w sposób zgodny z założeniami pakietu rodzą niepotrzebny biurokratyczny zamęt, zwiększają nakład pracy i powodują kolejne problemy. Na przykład po konsylium pacjent nie może już mieć zleconych żadnych badań w ramach pakietu, bo samo konsylium stanowi zwieńczenie procesu diagnostycznego. Tymczasem choroba nowotworowa się rozwija i nie zważa na konsylium. Dzisiaj nie ma objawów, jutro mogą się pojawić lub ktoś ich nie zauważył, lub pacjent zapomniał o nich wcześniej powiedzieć. Przeprowadzenie dodatkowych badań może nawet zmienić postanowienia konsylium. Na przykład konsylium zdecydowało o operacji – pacjent zgłasza się w wyznaczonym terminie, ale okazuje się, że ma przerzut, więc operacja w tym momencie nie ma uzasadnienia. Potrzebne są natomiast dodatkowe badania. Tymczasem diagnostykę po konsylium można ewentualnie zrobić na koszt świadczeniodawcy.

Z drugiej strony, jeśli chce się zgodnie z DiLO zoperować pacjenta, musi mieć konsylium przed leczeniem. W rzeczywistości konsylium jest pacjentowi często potrzebne po operacji, żeby lekarze mogli ocenić czynniki prognostyczne badania patologicznego, i wtedy dopiero wiadomo, jakie kolejne badania należy zlecić. W obecnej sytuacji robi się czasem wszystkie badania przed, bo później już nie będzie ich można wykonać. A to generuje niepotrzebne koszty.

Poza tym po konsylium pacjent nie może wrócić do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Muszę więc przyjąć go do szpitala, żeby np. wytłumaczyć, jak będzie wyglądało leczenie, albo przyjąć bezpłatnie w przychodni, bo nie jest to już porada fakturowana, gdyż pacjent zakończył etap diagnostyki. Również w celu wykonania PET-CT, np. do planowania radioterapii, należy pacjenta przyjąć do szpitala, a to też generuje dodatkowe koszty, także dla systemu opieki zdrowotnej.

Jako radioterapeuta mogę założyć pacjentowi kartę DiLO w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej na etapie diagnostyki pogłębionej. Diagnostyka podstawowa należy do zadań POZ. Jeśli jest taka sytuacja – trafia do mnie pacjent często ze wszystkimi badaniami. Nie ma wtedy potrzeby robienia żadnej diagnostyki, bo została zakończona. Wymyślaliśmy więc, jakie by tu jeszcze zlecić badanie, żeby zgodnie z procedurami założyć pacjentowi kartę diagnostyki pogłębionej. Ostatecznie wyszło, że na tym etapie bez dodatkowych badań mogę „przeklikać” i skierować pacjenta do samej siebie na dalsze leczenie. Może wydawać się to śmieszne, ale mnie to cieszy, bo rozwiązało mi problem.

MT: W swoim wystąpieniu w NIL wspomniała też pani, że pakiet nie przewiduje nawrotów nowotworu.

L.K.: Gdy zakończę leczenie, które zleciło konsylium, zamykam kartę DiLO. Wiadomo jednak, że w przypadku nowotworów połowa pacjentów ma nawroty choroby. Pacjent z nawrotem, jako że nie ma karty DiLO, czeka w innej kolejce poza pakietem onkologicznym. Moim zdaniem to jest niekonstytucyjne. Żeby założyć nową kartę DiLO, trzeba mieć histopatologiczne potwierdzenie nawrotu. Aby zadowolić urzędnika, musiałabym np. otworzyć pacjentowi czaszkę i pobrać wycinek przerzutu, mimo że leczenie operacyjne w przypadku tej osoby nie jest rozpatrywane. Nie wspominam o zaawansowanych rakach skóry C44, które w ogóle nie wchodzą do pakietu.