Dostęp Otwarty

Otolaryngologia

Właściwa diagnoza kluczowa dla leczenia infekcji gardła

O różnicowaniu stanów zapalnych gardła z dr. n. med. Krzysztofem Jachem, laryngologiem, przewodniczącym Zachodniopomorskiego Towarzystwa Otolaryngologów, rozmawia Monika Stelmach

BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 4 

MT: Jakie są najczęstsze przyczyny infekcji gardła?

Dr Krzysztof Jach: Wirusowe stany zapalne stanowią 60 proc. wszystkich infekcji gardła. Zazwyczaj mamy do czynienia z adenowirusami, rinowirusami, enterowirusami, rzadziej z wirusem grypy. W następnej kolejności pod względem częstotliwości występowania są infekcje bakteryjne. Szacuje się, że są przyczyną 30 proc. stanów zapalnych gardła. Najbardziej boimy się paciorkowca β-hemolizującego typu A, który powoduje anginę i stwarza ryzyko licznych powikłań, jak wady serca, zapalenie stawów i zapalenie nerek.

Grzybicze infekcje są rzadsze niż wirusowe i bakteryjne – szacujemy je na 10 proc. Szczególnie niebezpieczna jest grzybica w następstwie leczenia antybiotykowego. Dochodzi do niej w efekcie eradykacji flory bakteryjnej. Wyjątkowo łatwo dochodzi do powikłań grzybiczych u pacjentów, którzy mają osłabiony system immunologiczny z powodu wcześniejszej choroby i przyjmowania antybiotyku, ale też defektu immunologicznego. Jednymi z najtrudniejszych do leczenia są mieszane infekcje bakteryjno-grzybicze. Często też choroba ma przebieg dwufazowy. Najpierw wirusowy, co osłabia odporność, a następnie przechodzi w bakteryjny lub grzybiczy. Wtedy mamy sytuację, kiedy pacjent już wychodzi z infekcji wirusowej, ale po tygodniu diagnozujemy anginę, zapalenie płuc czy inne ciężkie powikłanie, czyli dochodzi do tzw. superinfekcji, która nakłada się na pierwotną.

MT: Jak powinna przebiegać diagnostyka różnicująca?

K.J.: Nie zawsze łatwo jest odróżnić rodzaj infekcji ze względu na przyczynę zakażenia. W celu różnicowania między bakteryjnym i wirusowym zapaleniem gardła lub migdałków można zastosować skalę punktową Centora/McIssaca opartą na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym. Infekcje bakteryjne przebiegają zazwyczaj bardzo gwałtownie, temperatura wzrasta powyżej 38,5°C. Szczególną uwagę należy zwrócić na brak kaszlu; powiększone węzły chłonne i ból uszu – tych objawów nie ma przy infekcji wirusowej. Wyraźnym symptomem jest ropny nalot na migdałkach. Mogą też pojawić się bóle brzucha i wymioty. Infekcje bateryjne częściej występują u dzieci, podczas kiedy wirusowe we wszystkich grupach wiekowych.

Przy infekcji wirusowej mamy obraz żywoczerwonego, rozpulchnionego gardła, powiększone migdałki, ból, suchość, pieczenie i łaskotanie wywołujące kaszel, gorączkę. Możliwa jest jednocześnie opryszczka, zapalenie błony śluzowej nosa. Wymienione elementy pozwalają wstępnie odróżnić zakażenie bakteryjne od wirusowego. Nie zawsze jednak objawy są jednoznaczne. Dlatego istnieje ryzyko błędnej diagnozy.

MT: Jak można zminimalizować ryzyko błędów diagnostycznych?

K.J.: Istnieje kilka sposobów, po które mogą sięgać lekarze. Jednym z nich są testy na paciorkowce, które dają szybką odpowiedź – w ciągu 10-20 minut. Najbardziej miarodajny i uznawany za złoty standard jest znany od wielu lat posiew z gardła. Jest to metoda stosunkowo czasochłonna, bo dopiero po półtorej, dwóch dobach mamy rozpoznany rodzaj drobnoustrojów i antybiogram. Chociaż posiew jest w stanie zrobić każdy lekarz, to jak wynika z obserwacji, niewielu z niego korzysta. Odróżnienie infekcji bakteryjnych od grzybiczych, zwłaszcza że mogą być one mieszane, zazwyczaj jest trudne.

MT: Jak duże znaczenie ma różnicowanie infekcji ze względu na przyczynę zakażenia?

K.J.: Różnicowanie przyczyn infekcji gardła ma zasadnicze znaczenie, jeśli chodzi o pilne wdrożenie odpowiedniego i skutecznego leczenia. W przypadku wirusowego zapalenia gardła podajemy tylko preparaty przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe; na bakteryjne i grzybicze są antybiotyki. Nie ma jednego uniwersalnego leku na różne typy infekcji gardła.

MT: Mimo to często przepisuje się antybiotyki na wirusowe infekcje gardła.

K.J.: Czasami jest to wymuszone przez pacjenta, który jest przekonany o skuteczności jedynie antybiotyku i domaga się jego przepisania. Innym powodem błędów terapeutycznych może być też niewłaściwe rozpoznanie. Wyjątkowo, w niektórych przypadkach przepisuje się jednak antybiotyki w wirusowych stanach zapalnych w celu zapobiegania powikłaniom. Takie postępowanie jest stosowane wyłącznie w sytuacji, kiedy obserwujemy bardzo gwałtowny przebieg infekcji wirusowej, która stwarza ryzyko, że szybko przejdzie w bakteryjną. Dzieje się tak nawet w mniej więcej 40 proc. przypadków. Należy jednak bardzo rozważnie przypisywać antybiotyki ze względu na ich skutki uboczne. Racjonalna antybiotykoterapia polega na dobraniu leku do konkretnego szczepu bakterii, czyli o dość wąskim spektrum działania. Dlatego warto robić posiew.

MT: W ostatnich latach dużo mówi się o nadużywaniu antybiotyków, szczególnie w kontekście uodporniania się na nie.

BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 1 
BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 2 
BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 3 

K.J.: Mimo że antybiotyki od prawie 60 lat są bardzo szeroko stosowane, to nadal jest to wyścig, czy bakterie szybciej zdążą wytworzyć przed nimi oporność. Stały nasz kontakt z antybiotykami, którymi karmi się zwierzęta hodowlane i drób, powoduje narastanie oporności. Każdy lekarz zdaje sobie też sprawę ze skutków ubocznych antybiotykoterapii. Najczęstsze to zaburzenia ze strony układu pokarmowego spowodowane zniszczeniem jednych jelitowych bakterii, a uzjadliwienie się innych. Należy pamiętać, że niektóre antybiotyki (szczególnie przeciwgrzybicze) są toksyczne dla wątroby. Dlatego przed przepisaniem hepatotoksycznego leku lekarz powinien zebrać odpowiedni wywiad. Gdy o tym myślę, przed oczami mam koleżankę, która zgłosiła się do kliniki z objawami banalnej choroby, a umarła w ciągu trzech dni z objawami śpiączki wątrobowej. Inne antybiotyki, jak np. amikacyna, uszkadzają szpik, natomiast gentamycyna jest skuteczna na zapalenie oskrzeli, ale u części pacjentów powoduje całkowitą, nieodwracalną głuchotę. Należy również pamiętać o ryzyku ostrych odczynów uczuleniowych. Pamiętamy, jak to stało się w przypadku np. penicyliny. Wstrząs uczuleniowy nie zawsze można przewidzieć ze względu na ryzyko alergii krzyżowej. Stosując antybiotyki, należy rozsądnie je dobierać, aby uzyskać jak najlepszy efekt przy minimalizowaniu szkodliwych skutków.

MT: W przypadku leczenia infekcji wirusowych mamy cały wachlarz sposobów podawania leków: pastylki, syrop, lizaki, aerozole. Jakie ma to znaczenie?

K.J.: Sposób podawania ma znaczenie dla efektu terapeutycznego. Przepisując różne postaci leków, należy brać pod uwagę nie tylko rozległość, lecz także umiejscowienie infekcji. W przypadku zapaleń wirusowych gardła zalecam stosowanie leków w spreju, który dociera bezpośrednio w trudno dostępne miejsca. Tabletki do ssania z kolei łączą się ze śliną i lek łatwo przykleja się w miejscach zmienionych chorobowo w gardle. Lek w formie lizaka chętnie wybierają dzieci, chociaż tu bałbym się niekontrolowanego nadużywania. Inne leki – w tabletkach – najpierw muszą być wchłonięte w przewodzie pokarmowym, aby mogły działać ogólnie.