Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Nie wszystko, co świszczy, jest astmą

Dr n. med. Waldemar Wroński1

Opracowała Olga Tymanowska

1 Kierownik Oddziału Pediatryczno-Neonatologicznego Szpitala Powiatowego w Brzezinach

Small w wronski opt

Dr n. med. Waldemar Wroński

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Jedenastoipółletni chłopiec został przyjęty na oddział dziecięcy z powodu kaszlu utrzymującego się od kilku tygodni. W tym dniu jego stan ogólny był dość dobry, bez duszności spoczynkowej i wysiłkowej. W badaniu fizykalnym stwierdzono nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy zaostrzony, pozbawiony świstów i furczeń.

W wywiadzie: w 5. r.ż. zdiagnozowano u niego astmę oskrzelową (obraz kliniczny niepełny, bez objawów klinicznych w późniejszym wieku). Na podstawie testów naskórkowych płatkowych, które były miernie dodatnie, rozpoznano alergię na roztocza kurzu domowego. Brak cech atopii i obciążającego wywiadu rodzinnego. W badaniach laboratoryjnych: eozynofilia krwi obwodowej, podwyższone IgE całkowite. Spirometria trudna do interpretacji ze względu na brak współpracy pacjenta. Miano tlenku azotu w wydychanym powietrzu podwyższone.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pięć tygodni wcześniej matka zgłosiła się z dzieckiem do lekarza pediatry z powodu uporczywego kaszlu utrzymującego się od kilku dni. Chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, nie wykazywał cech duszności spoczynkowej i wysiłkowej.

Dziecko dotychczas nie chorowało. W wywiadzie sporadyczne infekcje wirusowe, bez epizodów przewlekłego kaszlu czy świszczącego oddechu.

U chłopca nie stwierdzono uczulenia na pokarmy ani leki, szczepienia prowadzono zgodnie z kalendarzem szczepień. Wywiad rodzinny w kierunku astmy i alergii ujemny. Okresowo zgłaszał bóle brzucha. Dowiedziano się również, że od lat regularnie obgryzał paznokcie i skórki wokół nich.

Mieszkał z rodzicami na wsi. Oboje palili papierosy, dom opalany był węglem. Dziecko miało kontakt ze zwierzętami domowymi w prowadzonym przez rodziców gospodarstwie rolnym.

W badaniu fizykalnym stwierdzono prawidłowy rozwój dziecka, ale i kaszel o umiarkowanym nasileniu.

Pediatra zlecił salbutamol w nebulizacji i rozpoczął krótką terapię doustnym prednizonem. Terapię prowadzono przez kilka następnych tygodni, bez poprawy klinicznej. Matka z synem zgłosiła się więc ponownie do pediatry, który zalecił odstawienie leków i skierował pacjenta do gastrologa, tym bardziej że chłopiec w dalszym ciągu zgłaszał sporadyczne dolegliwości bólowe brzucha. Poza tym, jak wytłumaczył matce, często przyczyną kaszlu u pacjentów pediatrycznych jest refluks żołądkowo-przełykowy. Specjalista wykluczył jednak tło gastryczne utrzymujących się objawów.

Matka zgłosiła się więc ponownie do pediatry, który poinformował, że u dzieci w przypadku długo utrzymującego się kaszlu należy wykluczyć przerost trzeciego migdałka i skierował chłopca do laryngologa.

Specjalista potwierdził, że trzeci migdał jest przerośnięty i po zbadaniu dziecka zdecydował o potrzebie operacji. Pacjent został skierowany na zabieg tonsillektomii.

Po kilku tygodniach od zabiegu matka zgłosiła się ponownie do lekarza pediatry. Podkreśliła, że nie ma żadnej poprawy.

Lekarz zapowiedział eliminację kolejnych możliwych przyczyn kaszlu i skierował pacjenta do kardiologa, który wykluczył tło kardiologiczne i wady anatomiczne układu krążenia. Następnie pacjentowi zalecono zgłoszenie się do pulmonologa, który wykluczył dysplazję oskrzelowo-płucną, aspirację ciała obcego, guz śródpiersia, rozstrzenie oskrzeli oraz wady anatomiczne układu oddechowego.

Wówczas lekarz uznał, że może mieć do czynienia z przypadkiem gruźlicy, wobec czego skierował chłopca także na badania w kierunku gruźlicy, która, jak powiedział matce, znów staje się problemem w populacji pacjentów pediatrycznych. Jednak próba tuberkulinowa również była ujemna.

Kaszel nadal się utrzymywał, wobec czego lekarz zalecił wykonanie spirometrii. Badania jednak nie udało się przeprowadzić ze względu na brak współpracy ze strony pacjenta.

Chłopiec otrzymał niską dawkę glikokortykosteroidów do stosowania wziewnego i leki przeciwleukotrienowe. Po kliku tygodniach poprawy jednak nie było. Podczas kolejnych wizyt lekarz zwiększał dawki, a wobec utrzymującego się kaszlu podjął decyzję o włączeniu GKS systemowo. Stan pacjenta pogarszał się. Chłopiec coraz częściej skarżył się na bóle brzucha. Pojawiły się także inne objawy: nieżyt nosa, poty nocne i uogólnione osłabienie. Lekarz, nie widząc efektów swoich działań, skierował pacjenta do szpitala w celu ustalenia rozpoznania.