Nie wszystko, co świszczy, jest astmą

podstawie testów naskórkowych płatkowych, które były miernie dodatnie, rozpoznano alergię na roztocza kurzu domowego. Brak cech atopii i obciążającego wywiadu rodzinnego. W badaniach laboratoryjnych: eozynofilia krwi obwodowej, podwyższone IgE całkowite. Spirometria trudna do interpretacji ze względu na brak współpracy pacjenta. Miano tlenku azotu w wydychanym powietrzu podwyższone.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pięć tygodni wcześniej matka zgłosiła się z dzieckiem do lekarza pediatry z powodu uporczywego kaszlu utrzymującego się od kilku dni. Chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, nie wykazywał cech duszności spoczynkowej i wysiłkowej.

Dziecko dotychczas nie chorowało. W wywiadzie sporadyczne infekcje wirusowe, bez epizodów przewlekłego kaszlu czy świszczącego oddechu.

U chłopca nie stwierdzono uczulenia na pokarmy ani leki, szczepienia prowadzono zgodnie z kalendarzem szczepień. Wywiad rodzinny w kierunku astmy i alergii ujemny. Okresowo zgłaszał bóle brzucha. Dowiedziano się również, że od lat regularnie obgryzał paznokcie i skórki wokół nich.

Mieszkał z rodzicami na wsi. Oboje palili papierosy, dom opalany był węglem. Dziecko miało kontakt ze zwierzętami domowymi w prowadzonym przez rodziców gospodarstwie rolnym.

W badaniu fizykalnym stwierdzono prawidłowy rozwój dziecka, ale i kaszel o umiarkowanym nasileniu.

Pediatra zlecił salbutamol w nebulizacji i rozpoczął krótką terapię doustnym prednizonem. Terapię prowadzono przez kilka następnych tygodni, bez poprawy klinicznej. Matka z synem zgłosiła się więc ponownie do pediatry, który zalecił odstawienie leków i skierował pacjenta do gastrologa, tym bardziej że chłopiec w dalszym ciągu zgłaszał sporadyczne dolegliwości bólowe brzucha. Poza tym, jak wytłumaczył matce, często przyczyną kaszlu u pacjentów pediatrycznych jest refluks żołądkowo-przełykowy. Specjalista wykluczył jednak tło gastryczne utrzymujących się objawów.

Matka zgłosiła się więc ponownie do pediatry, który poinformował, że u dzieci w przypadku długo utrzymującego się kaszlu należy wykluczyć przerost trzeciego migdałka i skierował chłopca do laryngologa.

Specjalista potwierdził, że trzeci migdał jest przerośnięty i po zbadaniu dziecka zdecydował o potrzebie operacji. Pacjent został skierowany na zabieg tonsillektomii.

Po kilku tygodniach od zabiegu matka zgłosiła się ponownie do lekarza pediatry. Podkreśliła, że nie ma żadnej poprawy.

Lekarz zapowiedział eliminację kolejnych możliwych przyczyn kaszlu i skierował pacjenta do kardiologa, który wykluczył tło kardiologiczne i wady anatomiczne układu krążenia. Następnie pacjentowi zalecono zgłoszenie się do pulmonologa, który wykluczył dysplazję oskrzelowo-płucną, aspirację ciała obcego, guz śródpiersia, rozstrzenie oskrzeli oraz wady anatomiczne układu oddechowego.

Wówczas lekarz uznał, że może mieć do czynienia z przypadkiem gruźlicy, wobec czego skierował chłopca także na badania w kierunku gruźlicy, która, jak powiedział matce, znów staje się problemem w populacji pacjentów pediatrycznych. Jednak próba tuberkulinowa również była ujemna.

Kaszel nadal się utrzymywał, wobec czego lekarz zalecił wykonanie spirometrii. Badania jednak nie udało się przeprowadzić ze względu na brak współpracy ze strony pacjenta.

Chłopiec otrzymał niską dawkę glikokortykosteroidów do stosowania wziewnego i leki przeciwleukotrienowe. Po kliku tygodniach poprawy jednak nie było. Podczas kolejnych wizyt lekarz zwiększał dawki, a wobec utrzymującego się kaszlu podjął decyzję o włączeniu GKS systemowo. Stan pacjenta pogarszał się. Chłopiec coraz częściej skarżył się na bóle brzucha. Pojawiły się także inne objawy: nieżyt nosa, poty nocne i uogólnione osłabienie. Lekarz, nie widząc efektów swoich działań, skierował pacjenta do szpitala w celu ustalenia rozpoznania.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Po przyjęciu pacjenta na oddział wykonaliśmy badania laboratoryjne. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem białokrwinkowym wykazała podwyższoną eozynofilię, wymaz z nosa na komórki kwasochłonne (pojedyncze w preparacie), IgE całkowite w surowicy pięciokrotnie przekraczało normę wiekową. Panel pokarmowy składający się z 20 alergenów był ujemny, podobnie jak panel oddechowy (29 alergenów) z uwzględnieniem oznaczenia roztoczy wiejskich: Acarus siro, Lepidoglyphus destructor i Tyrophagus putrescientiae oraz naskórków zwierząt gospodarskich, a także pierza. Ponadto stwierdzono selektywny niedobór IgA w surowicy krwi.

Wynik badania spirometrycznego był prawidłowy, dlatego nie podjęto decyzji o wykonaniu próby rozkurczowej. Badań tlenku azotu w wydychanym powietrzu nie przeprowadzono z powodu braku aparatury.

Ze względu na występujące bóle brzucha wykonano dodatkowo diagnostykę w kierunku infestacji pasożytniczej: Giardia lamblia, toksokaroza, toksoplazmoza, glista ludzka i włosień kręty, a także zakażenia Helicobacter pylori.

Uzyskano dodatnie miano serologiczne w badaniu w kierunku zarażenia glistą ludzką. Wdrożono leczenie farmakologiczne według GINA 2006 z odpowiednimi modyfikacjami do 2013 roku.

Po standardowej terapii pacjenta albendazolem w dawce 200 mg uzyskano poprawę, tj. ustąpienie kaszlu przewlekłego, a także dolegliwości bólowych z przewodu pokarmowego.

Dodatkowo po diagnostyce parazytologicznej, po uzyskaniu dodatnich mian w kierunku glisty ludzkiej u pozostałych członków rodziny, dokonano kompleksowego leczenia albendazolem w dawce 400 mg dla dorosłych. Zalecono także wdrożenie procedur higienicznych dla całej rodziny.

Wcześniej popełnione błędy

1. Niepotrzebne wdrożenie farmakoterapii glikokortykosteroidami.

2. Nieuwzględnienie w diagnostyce różnicowej innych, częstych przyczyn kaszlu, takich jak zarażenie pasożytami.

3. Niepotrzebne liczne wizyty specjalistyczne.

4. Zbędny zabieg tonsillektomii i zbędne zlecanie szeregu innych badań.

5. Zbyt późne skierowanie chłopca do szpitala w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki i postawienia rozpoznania.

Jaka jest lekcja z tej historii

• W przypadku utrzymującego się kaszlu, w diagnostyce różnicowej zawsze należy brać pod uwagę możliwość infestacji pasożytniczej. W przypadku glistnicy płucnej, w czasie wędrówki larw w płucach występuje u niektórych zarażonych pacjentów przemijające zapalenie płuc z naciekami z eozynofilów, tzw. naciek zwiewny Loefflera.
• Pojawić się mogą również krwotoki płucne, które powodują wytwarzane przez glistę inhibitory proteaz, opóźniające tworzenie tromboplastyny i trombiny.
• Zarażony pacjent najczęściej zgłasza kaszel, nieżyt nosa, poty nocne, ogólne osłabienie, duszności, a także podwyższoną temperaturę ciała. Mogą też wystąpić zaburzenia neurologiczne, np. epilepsja.
• Należy pamiętać, że mogą współwystępować nacieki eozynofilowe w płucach z towarzyszącą eozynofilią obwodową.
• Inne pasożyty, które mogą dawać objawy płucne, to: tęgoryjec dwunastnicy (naciek Loefflera), toksoplazmoza gondii (śródmiąższowe zapalenie płuc), toksokara (kaszel i płyn w jamie opłucnowej), włosień kręty (zapalenie płuc z odczynem opłucnowym) oraz bąblowica wielokomorowa (przerzuty bąblowca do płuc).
• Zawsze należy brać pod uwagę możliwość zakażenia pasożytami, zwłaszcza u pacjentów mieszkających na wsiach. Z moich prawie dwuletnich obserwacji wynika, że ponad 30 proc. dzieci wiejskich może być zarażone pasożytami.