Dostęp Otwarty

Dermatologia

Zakażenia grzybicze paznokci – jak skutecznie rozpoznawać i leczyć

O najnowszych zasadach diagnostyki i leczenia z prof. dr. hab. med. Romualdem Maleszką, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, rozmawia Olga Tymanowska

Small maleszka opt

prof. dr hab. med. Romuald Maleszka

MT: Jaka jest epidemiologia zakażeń grzybiczych?

PROF. ROMUALD MALESZKA: W schorzeniach dermatologicznych zdecydowanie przeważają zakażenia dermatofitami, które stanowią, według szacunkowych danych, około 60 proc. wszystkich zakażeń grzybiczych. Znacznie rzadziej za grzybice skóry i jej przydatków odpowiedzialne są grzyby drożdżopodobne z rodzajów Candida i Malassezia oraz grzyby pleśniowe.

MT: Jaka jest etiologia zakażeń grzybiczych?

R.M.: Zakażenia grzybicze skóry, włosów i paznokci, które najbardziej interesują dermatologa, wywoływane są głównie przez dermatofity antropofilne, będące czynnikiem etiologicznym prawie 70 proc. zakażeń dermatofitowych, a najczęściej izolowanym dermatofitem jest antropofilny grzyb Trichophyton rubrum.

MT: Jakie są główne czynniki ryzyka zakażeń grzybiczych?

R.M.: Oprócz bezpośredniego kontaktu z chorymi na grzybicę ludźmi i zwierzętami oraz używanymi przez chorych rzeczami (buty lub odzież) istnieje szereg czynników usposabiających do wystąpienia zakażenia grzybiczego.

Na przykład w przypadku grzybic paznokciowych wymienia się przede wszystkim:

  • zaburzenia krążenia oraz mikrokrążenia kończyn,
  • choroby przebiegające z obniżeniem odporności organizmu,
  • długotrwałe stosowanie leków glikokortykosteroidowych i immunosupresyjnych,
  • zaburzenia endokrynologiczne,
  • zaawansowany wiek chorych,
  • troficzne zmiany płytek paznokciowych,
  • nadmierną potliwość stóp,
  • czynniki środowiskowe,
  • nieprzewiewne obuwie,
  • częste korzystanie z publicznych basenów.

MT: Jak dzielimy zakażenia grzybicze, biorąc pod uwagę miejsce, w którym zaczął się proces chorobowy?

R.M.: Zakażenia grzybicze u ludzi dzielimy na:

  • grzybice powierzchowne,
  • grzybice podskórne,
  • grzybice układowe.

Wśród grzybic powierzchownych obejmujących zakażenia grzybicze skóry, paznokci, włosów i błon śluzowych, którymi głównie zajmują się dermatolodzy, wyróżniamy: dermatofitozy, kandydozy powierzchowne, zakażenia grzybami z rodzaju Malassezia i zakażenia grzybami pleśniowymi.

MT: Jakie są objawy kliniczne?

R.M.: Są one bardzo zróżnicowane i zależą nie tylko od lokalizacji zakażenia, ale także od stanu ogólnego pacjenta i jego odporności oraz od właściwości zakażającego grzyba. Stąd też nawet w tej samej lokalizacji zakażenia widzimy bardzo różne obrazy kliniczne, np. w przypadkach zakażeń dermatofitami antropofilnymi głowy owłosionej powstaje obraz kliniczny grzybicy strzygącej, gdzie w ogniskach zakażenia mamy zwykle nieznaczne złuszczanie naskórka i obłamane na nierównej wysokości włosy, w których elementy grzyba są ułożone wewnątrzwłosowo. Natomiast gdy dochodzi do zakażenia głowy owłosionej zoofilnym dermatofitem Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, obserwować możemy grzybicę głęboką, której cechą charakterystyczną jest występowanie miękkich guzów. W tej samej lokalizacji inny zoofilny dermatofit, Microsporum canis, powoduje grzybicę drobnozarodnikową z zewnątrzwłosowym typem inwazji włosów równo obłamanych nad powierzchnią skóry, która wykazuje zwykle tylko złuszczanie naskórka.

MT: Z czym należy różnicować zakażenia grzybicze?

R.M.: W zależności od lokalizacji zakażenia i jego postaci klinicznej, a także od rodzaju zakażającego grzyba, zakażenia grzybicze należy różnicować z szeregiem pospolicie występujących dermatoz. Na przykład grzybicę złuszczającą stóp wywołaną najczęściej przez Trichophyton rubrum różnicujemy głównie z wypryskiem i łuszczycą, a w przypadku grzybicy dermatofitowej paznokci w rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim uwzględnić zmiany paznokciowe spotykane w łuszczycy, liszaju płaskim oraz szorstkość paznokci występującą m.in. w łysieniu plackowatym.

MT: Z czego wynikają trudności w diagnostyce grzybic?

R.M.: Kluczowe znaczenie dla uzyskania wiarygodnego wyniku mikologicznego ma właściwe pobranie materiału do badań. Ma to znaczenie zwłaszcza w zmianach paznokciowych, gdzie zakażenie rozwija się głównie w trudno dostępnej łożyskowej części płytki paznokciowej. Stąd też nieprawidłowa technika badania, a szczególnie zbyt powierzchowne pobranie materiału może skutkować wynikami fałszywie ujemnymi. Trudności diagnostyczne coraz częściej wynikają jednak z faktu, że spotykamy się z wdrażaniem nie tylko miejscowej, lecz nawet doustnej terapii przeciwgrzybiczej bez uprzedniego potwierdzenia zakażenia grzybiczego badaniem mikologicznym. W przypadkach, w których nie uzyskano poprawy stanu klinicznego, prowadzi to do trudności diagnostycznych w późniejszym ustaleniu faktycznej etiologii choroby. Jest to związane z częstym uzyskiwaniem fałszywie ujemnych wyników mikologicznych u chorych, gdzie prowadzone jest aktualnie miejscowe lub ogólne leczenie przeciwgrzybicze. Uważa się, że przed wykonaniem laboratoryjnych badań mikologicznych chory nie powinien mieć stosowanego miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego przez okres nie krótszy niż dwa tygodnie. Natomiast przerwa w ogólnym leczeniu przeciwgrzybiczym powinna być znacznie dłuższa: od czterech tygodni w przypadkach grzybiczych zmian na skórze, do co najmniej trzech miesięcy, jeśli materiał ma być pobierany ze zmian paznokciowych.

MT: Jakie są zasady oceny zajęcia płytki paznokciowej?