Patomechanizm polineuropatii cukrzycowej

dr hab. med. Beata Łabuz-Roszak

1. Neuropatia cukrzycowa (diabetic neuropathy – DN) to jedno z najczęstszych przewlekłych powikłań cukrzycy w krajach zachodnich, także w Polsce. Jednak patomechanizm tego zjawiska nie został do końca poznany. Uważa się, że najważniejszym czynnikiem sprawczym jest hiperglikemia i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne, które na drodze różnych przemian prowadzą do uszkodzenia nerwów obwodowych. Poza tym bierze się pod uwagę teorię naczyniową, która zakłada występowanie w cukrzycy angiopatii i wynikających stąd uszkodzeń naczyń odżywiających nerw, co z kolei prowadzi do uszkodzenia nerwów obwodowych. Niebagatelną rolę odgrywają również czynniki genetyczne i osobnicza wrażliwość na uszkodzenie tkanek zależne od hiperglikemii. Nie można też pominąć mechanizmów immunologicznych.

2. Powikłanie w zasadzie dotyczy wszystkich chorych na cukrzycę. Należy pamiętać, że sama neuropatia może dotyczyć od 10 do 100 proc. tych pacjentów. Nawet jeśli nie wystąpi jawna postać kliniczna z dolegliwościami i odchyleniami stwierdzonymi w badaniu neurologicznym, mogą się pojawić odchylenia w badaniu elektrofizjologicznym. Stąd zalecenia światowych towarzystw, aby pierwsze badanie w kierunku neuropatii cukrzycowej w przypadku cukrzycy typu 2 przeprowadzić w momencie rozpoznania, zaś w przypadku cukrzycy typu 1 – po pięciu latach trwania choroby, chyba że wcześniej wystąpią objawy sugerujące neuropatię. Kolejne badania należy przeprowadzać przynajmniej raz w roku.

3. Rozbieżność w ocenie wielkości grupy chorych wynika z zastosowania różnych metod diagnostycznych i kryteriów rozpoznawania. Neuropatia cukrzycowa stanowi ciągle poważny problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu cukrzycy ma, podobnie jak sama cukrzyca typu 2, podstępny początek. Zgodnie z definicją DN dotyczy przede wszystkim uszkodzenia obwodowego układu nerwowego u chorych na cukrzycę. Bliższa jest mi teoria metaboliczna. Właściwe wyrównanie cukrzycy ogranicza postęp neuropatii cukrzycowej. Jest to jeden z elementów przyczynowego leczenia neuropatii. Aczkolwiek przy tego typu schorzeniach bierze się pod uwagę też czynniki naczyniowe, bowiem ta koncepcja ma również swoje znaczenie.

MT: W jaki sposób lekarz POZ może rozpoznać neuropatię cukrzycową? Jakie są procedury diagnostyczne?

DR HAB. BEATA ŁABUZ-ROSZAK: Neuropatia cukrzycowa jest ogólnym rozpoznaniem. Lekarze specjaliści wyróżniają kilka jej postaci, a mianowicie rozpoznajemy neuropatie ogniskowe, wieloogniskowe i uogólnione. Bardziej szczegółowo – wyróżniamy neuropatię czaszkową, ogniskową neuropatię kończynową, radikuloneuropatię piersiowo-lędźwiową i tzw. amiotrofię cukrzycową. Wśród neuropatii uogólnionych najczęściej występuje przewlekła symetryczna polineuropatia dystalna. W grupie tej wyróżniamy również ostrą bolesną neuropatię czuciową i neuropatię autonomiczną. Ocena w kierunku neuropatii autonomicznej powinna być wstępnie dokonana za pomocą kwestionariusza wg Lowa, w którym wymienia się zaburzenia ortostatyczne, objawy naczynioruchowe, wydzielnicze, poposiłkowe oraz bóle brzucha, biegunki lub uporczywe zaparcia, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego oraz funkcji płciowych, jak również zaburzenia snu i widzenia. Potwierdzeniem występowania zaburzeń ze strony układu autonomicznego jest przeprowadzenie testów klinicznych – najbardziej polecana jest bateria Ewinga, dzięki której dokonujemy diagnostyki neuropatii układu sercowo-naczyniowego. Bateria składa się z pięciu testów, oceniających zarówno układ współczulny (analiza zmian ciśnienia tętniczego w czasie próby ciągłego ściskania dynamometru i podczas pionizacji), jak i przywspółczulny (ocena zmian częstości rytmu serca w czasie próby pionizacji, w czasie głębokiego oddychania oraz próby Valsalvy).

W zależności od stopnia zaawansowania choroby mamy do czynienia z neuropatią subkliniczną, kiedy pacjent w zasadzie nie ma dolegliwości, nie stwierdzamy żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, ale występują odchylenia w badaniu elektrofizjologicznym (elektroneurografia ENG, elektromiografia EMG). Wyróżniamy również tzw. neuropatię jawną klinicznie, kiedy pacjent ma dolegliwości, zaś w badaniu neurologicznym stwierdzamy typowe nieprawidłowości. 

MT: Wróćmy do procedur rozpoznawania.

B.Ł.-R.: Jak już wspominałam, każdy pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powinien mieć wykonane badanie przesiewowe w kierunku DN. Z kolei osoby z cukrzycą typu 1 powinny przejść takie badanie po pięciu latach od momentu rozpoznania choroby, chyba że wcześniej występowały objawy sugerujące DN. Kolejne badania przesiewowe powinno się przeprowadzać raz w roku. Na to badanie składa się dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Pytamy w nim o występowanie różnych dolegliwości o charakterze parestezji kończyn. Pacjent opisuje je najczęściej jako mrowienie, cierpnięcie, drętwienie, pieczenie, palenie. Początkowo są to parestezje stóp, wraz z rozwojem choroby zaczynają dotyczyć także rąk. Następnie pytamy o zjawisko allodynii, czyli nieprawidłowe bolesne odczuwanie zwykłych bodźców dotykowych, np. dotyk pościeli może wywoływać ból. Pytamy również o hiperalgezję – zwiększoną wrażliwość na zwykłe bodźce bólowe (przeczulicę) i ewentualnie hipoalgezję/hipostezję, czyli niedoczulicę w zakresie dotyku, bólu czy temperatury. W przypadku tych dolegliwości dopytujemy o ich lokalizację, charakter, czas trwania, czy mają przebieg ostry, przewlekły lub postępujący, o stopień nasilenia objawów, ich zmienność w ciągu doby. Po dokładnie przeprowadzonym wywiadzie powinniśmy rozpocząć badanie przedmiotowe, zwracając szczególną uwagę na stopy, ich wygląd, ewentualną deformację, zmiany troficzne, owrzodzenia, które mogą być początkiem późniejszych powikłań DN. Następnie przeprowadzamy ocenę nerwów czaszkowych. W przebiegu neuropatii cukrzycowej mogą zdarzać się bowiem tzw. mononeuropatie nerwów czaszkowych, stąd istotna jest również ich ocena.

MT: W jaki sposób przeprowadza się taką ocenę?

B.Ł.-R.: Przede wszystkim zwracamy uwagę na zbaczanie gałki ocznej (zez), opadanie powieki, podwójne widzenie, szerokość źrenic i ich reaktywność na światło oraz na symetrię twarzy. Prosimy, aby pacjent skupił wzrok na naszym palcu i wodził za nim wzrokiem we wszystkich kierunkach. Wówczas jesteśmy w stanie wykryć zaburzenia ruchów gałek ocznych czy ewentualnego zeza. Najczęściej występuje uszkodzenie nerwu okoruchowego, głównie włókien unerwiających mięśnie zewnętrzne, które powoduje zeza rozbieżnego oraz opadanie powieki. Rzadziej występuje uszkodzenie włókien tego nerwu unerwiających mięśnie wewnętrzne (szeroka areaktywna źrenica). Spotyka się też uszkodzenie nerwu odwodzącego (zez zbieżny) oraz nerwu bloczkowego (podwójne widzenie podczas wchodzenia i schodzenia po schodach). Następnie, w celu oceny symetrii twarzy, pacjent powinien wykonać trzy czynności: zmarszczyć czoło, zacisnąć oczy i wyszczerzyć zęby. Asymetria twarzy (brak możliwości marszczenia czoła, zaciskania powieki, szczerzenia zębów po jednej stronie) świadczy o obwodowym uszkodzeniu nerwu twarzowego. Oceniamy również czucie powierzchowne na twarzy, tzn. czucie dotyku – za pomocą tępego przedmiotu, np. miotełki czy opuszki palca, także czucie bólu za pomocą tępej igły oraz czucie temperatury za pomocą probówek z ciepłą i zimną wodą. Wówczas jesteśmy w stanie wykryć uszkodzenie nerwu trójdzielnego.

Kolejno przeprowadzamy ocenę układu ruchu – badamy siłę mięśniową kończyn górnych (proksymalnie – poprzez polecenie choremu czynnego uniesienia obu ramion, dystalnie – poprzez uścisk dłoni) i dolnych (proksymalnie – prosząc chorego, aby w pozycji leżącej na plecach uniósł razem lekko rozszerzone kończyny dolne, dystalnie – poprzez czynne zgięcie grzbietowe i podeszwowe stóp), oceniamy obecność odruchów głębokich (w zespole polineuropatycznym odruchy mogą być osłabione lub zniesione).

W podobny sposób jak czucie na twarzy, oceniamy czucie na kończynach górnych i dolnych oraz na tułowiu. Typowe dla neuropatii cukrzycowej są zaburzenia czucia o charakterze „skarpetek” (stopy) lub „podkolanówek” (stopy i podudzia), jak również „rękawiczek” (ręce) lub „długich rękawiczek” (ręce i przedramiona). Zborność (ataksję) badamy poprzez próbę palec-nos, pięta-kolano i próbę Romberga. W przypadku neuropatii cukrzycowej może nas wiele zaskoczyć.

MT: Jakie błędy są najczęściej popełniane w diagnozowaniu DN?

B.Ł.-R.: Zbyt często lekarz widzi u chorego jedynie cukrzycę. A przecież pacjenci to zwykle osoby starsze, mające nierzadko wiele innych schorzeń, które mogą być również przyczyną neuropatii. W przypadku dominujących dolegliwości bólowych kończyn należy w różnicowaniu uwzględnić miażdżycę tętnic, zakrzepicę żył głębokich i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Poza tym istnieje szereg neuropatii toksycznych, związanych z nadużywaniem alkoholu, które wciąż zdarzają się bardzo często w naszym społeczeństwie, neuropatii związanych z niedoborem witaminy B₁ i B₁₂ czy kwasu foliowego. Mogą zdarzać się neuropatie polekowe u pacjentów onkologicznych, u osób zażywających np. metronidazol lub statyny, mogą dołączyć się też neuropatie zapalne, jak np. zespół Guillaina-Barrégo. Zdarzają się pacjenci z neuropatiami w przebiegu boreliozy, chorób endokrynologicznych, np. w niedoczynności tarczycy czy akromegalii. Spotyka się ponadto neuropatie spowodowane czynnikami metabolicznymi (np. w niewydolności nerek i wątroby), w przebiegu chorób układowych i paraproteinemii. Nie należy zapominać też o możliwości wystąpienia, również w wieku dorosłym, objawów neuropatii dziedzicznej. Te wszystkie aspekty powinniśmy rozważyć, gdyż czasami istnieje możliwość leczenia przyczynowego, np. podawania preparatów dożylnych ludzkich immunoglobulin (w zespole Guillaina-Barrégo).

MT: Jak szybko lekarz POZ rozpoznaje cukrzycę i powikłania z nią związane?

B.Ł.-R.: Czasami zdarza się, że rozpoznanie cukrzycy następuje dopiero w gabinecie neurologa. Bywają też sytuacje, kiedy cukrzyca typu 2 nie jest jeszcze rozpoznana, a już dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego. Stąd powyżej zalecany schemat badania. W momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 powinniśmy od razu zlecić badanie neurologiczne, ponieważ już wtedy mogą być uszkodzone nerwy obwodowe. Powinno się to robić równocześnie, a w przypadku wątpliwości zlecić dodatkowo konsultację neurologiczną.

Niedawno konsultowałam pacjenta, który skarżył się na mrowienia i drętwienia stóp. W badaniu neurologicznym stwierdziłam zaburzenia czucia o charakterze „skarpetek” oraz brak odruchów kolanowych i skokowych. Zaleciłam wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą Okazało się, że chory testu nie wykonał – glikemia na czczo wynosiła 300 mg%. Chory o tym nie wiedział, nie podawał głównych objawów cukrzycy i co gorsza – nie był leczony.

MT: Czy dla rozpoznania DN ma znaczenie badanie elektrofizjologiczne?

B.Ł.-R.: Badanie elektrofizjologiczne jednoznacznie potwierdza wcześniejsze podejrzenie neuropatii cukrzycowej, które zostało wysunięte na podstawie badania klinicznego. Żeby rozpoznać DN na podstawie badania elektrofizjologicznego, należy przeprowadzić dwa badania: elektroneurograficzne (ENG) – oceniające szybkość przewodzenia w nerwie obwodowym, a także amplitudę i latencję odpowiedzi w tym nerwie. Drugie badanie – elektromiograficzne (EMG) – ocenia czynność mięśnia w spoczynku i w czasie ruchu dowolnego. Należy pamiętać, iż w celu potwierdzenia neuropatii cukrzycowej wskazana jest ocena włókien czuciowych co najmniej dwóch nerwów długich (jednego z kończyny dolnej i jednego z kończyny górnej). Podobnie należy dokonać oceny włókien ruchowych, również dwóch nerwów długich. Uzupełnienie stanowi badanie EMG jednego mięśnia dystalnego, głównie stóp, gdyż to one są najczęściej zajęte chorobą. Jest to złoty standard badania elektrofizjologicznego w rozpoznawaniu DN. Oczywiście istnieją bardziej obciążające i inwazyjne badania, jak np. biopsja nerwu. Stosuje się je tylko wtedy, gdy wymagane jest różnicowanie z innymi przyczynami neuropatii. Wtedy najczęściej pobiera się fragment nerwu łydkowego. Ponadto w badaniu w kierunku neuropatii cukrzycowej możemy posłużyć się monofilamentem Semmesa-Weinsteina o nacisku 10 g. Jest to rodzaj pręcika, który przykłada się do podeszwowej części stopy, opuszki pierwszego i piątego palca, również na głowie kości śródstopia. W ten sposób ocenia się czucie dotyku. Poza tym czucie głębokie możemy ocenić za pomocą kamertonu (czucie wibracji). Z kolei do badania czucia temperatury służy odpowiedni wskaźnik badawczy o dwóch zakończeniach: metalowym i plastikowym. Są to dodatkowe narzędzia wykorzystywane w badaniu czucia u chorego.

MT: Skąd tak duża różnorodność objawów neuropatii?

B.Ł.-R.: To wynika z samego przebiegu DN. Początkowo ulegają degradacji włókna cienkie, dochodzi do zmian demielinizacyjno-aksonalnych. Na początku te objawy sygnalizuje u chorego przeczulica. Z czasem, kiedy włókna nerwowe ulegają całkowitemu uszkodzeniu, dochodzą objawy o charakterze niedoczulicy. Jeszcze później następuje uszkodzenie włókien grubych. I wtedy pojawiają się zaburzenia czucia głębokiego. U części osób dochodzi również do uszkodzenia włókien ruchowych, a co za tym idzie – osłabienia siły mięśniowej i dystalnego niedowładu kończyn. Taki jest sam przebieg symetrycznej neuropatii cukrzycowej.