Akademia po dyplomie

Na pierwszy rzut oka – lekarz POZ

O tym, kiedy lekarz rodzinny może wyręczyć specjalistę w leczeniu schorzeń okulistycznych, z kierownikiem naukowym I Kongresu Akademii po Dyplomie „Okulistyka w POZ” dr. hab. med. Michałem Wilczyńskim rozmawia Magda Szrejner

MT: Po zmianie przepisów od początku roku wszyscy pacjenci z chorobami oczu trafiają najpierw do POZ. Dopiero tu lekarz decyduje, czy sam poradzi sobie z problemem, czy odeśle do specjalisty. To dużo zmieniło w praktyce lekarza pierwszego kontaktu.

Small wilczy%c5%84ski micha%c5%82 opt

dr hab. med. Michał Wilczyński


Dr hab. Michał Wilczyński:
To prawda. Od wspomnianej zmiany przepisów kontakt lekarzy rodzinnych z pacjentami okulistycznymi jest zdecydowanie większy niż do tej pory. Do niedawna bowiem zdecydowaną większość pacjentów okulistycznych w POZ stanowili chorzy z zaćmą, a działania lekarza rodzinnego ograniczały się głównie do wypisania skierowania do szpitala. Teraz się to zmieniło. Przekrój jednostek chorobowych spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego jest dużo większy, ale myślę też, że coraz więcej chorych oczekuje, iż to w POZ zostaną właściwie zdiagnozowani i wyleczeni. Taki stan rzeczy jest spowodowany m.in. nowymi przepisami, ale nie tylko. Odstraszać mogą również wielomiesięczne kolejki do okulistów. Ponadto z roku na rok zmieniają się oczekiwania pacjentów. Coraz więcej osób chce u swojego lekarza pierwszego kontaktu leczyć szersze spektrum chorób.


MT: Z jakimi problemami okulistycznymi muszą się najczęściej mierzyć lekarze POZ?


M.W.:
Na pewno będą częściej mieć do czynienia z osobami, które nie są chore przewlekle, tylko mają jakiś nagły problem (pacjenci z czerwonym okiem, z drobnymi urazami, np. opiłkami). Dużą grupę pacjentów będą też zapewne stanowić osoby leczone na różne choroby przewlekłe, np. pacjenci z cukrzycą, u których lekarz rodzinny powinien być w stanie zbadać dno oka i wiedzieć, kiedy wysłać do okulisty.


MT: Właśnie, kiedy?


M.W.:
Okulista powinien obejrzeć chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą w ciągu kilku tygodni od momentu postawienia diagnozy, a potem częstość kontroli okulistycznych zależy od stanu klinicznego danego pacjenta. Jeśli nie będzie żadnych zmian, pacjent powinien pojawić się w gabinecie specjalisty co pół roku, ale jeśli mamy do czynienia z jakimiś zmianami okulistycznymi występującymi w przebiegu cukrzycy, wówczas skierowanie do okulisty trzeba wystawić natychmiast. O tych dylematach – leczyć samodzielnie czy wysyłać dalej – będziemy szczegółowo mówić na kongresie. Nie chciałbym bowiem, żeby lekarze pierwszego kontaktu poczuli, iż okuliści chcą im dołożyć pracy i zostawić w POZ większość pacjentów, którzy gdyby nie nowe przepisy, nigdy by tam ze swoimi problemami nie trafili. Przeciwnie, lekarze rodzinni mogą i powinni leczyć niektóre jednostki chorobowe, ale nie mają ani doświadczenia, ani odpowiedniego sprzętu, by zastępować okulistów we wszystkim. Na pewno nie o to w tej zmianie chodziło.


MT: Które problemy okulistyczne możemy zatem spokojnie diagnozować i leczyć w POZ?


M.W.:
Warto odświeżyć wiedzę o zapaleniu spojówek oraz chorobach powiek typu jęczmień czy gradówka. Do tej pory lekarz rodzinny rzadko miał okazję, by zastanawiać się nad farmakoterapią tych schorzeń, bowiem pacjenci zwykle trafiali bezpośrednio do okulisty. Tymczasem w tych wszystkich przypadkach rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia jest możliwe w warunkach gabinetu lekarza pierwszego kontaktu i chcemy do tego zachęcić.


MT: Jakich pacjentów zdecydowanie nie powinno się leczyć w POZ?


M.W.:
Jeśli trafia do nas pacjent z nagłym zaniewidzeniem, podejrzeniem odwarstwienia siatkówki czy choćby urazem gałki ocznej, wówczas należy natychmiast odesłać go do okulisty. Tych jednostek nie leczymy w POZ, gdyż obarczone są zbyt dużym ryzykiem utraty wzroku czy innymi niebezpiecznymi powikłaniami. Oczywiście takich jednostek chorobowych jest znacznie więcej. Wszystkie szczegółowo omówimy na kongresie.


MT: Na kongresie będzie pan mówił o chorobach siatkówki.


M.W.:
Chcę omówić zarówno zmiany okulistyczne powstające w przebiegu cukrzycy, jak i nadciśnienia tętniczego, czyli temat z pogranicza interny i okulistyki. Dokładnego omówienia wymagają również choroby przewlekłe, typowo okulistyczne, np. zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Tutaj leczenie jest domeną okulistów, ale ponieważ jest to choroba coraz powszechniejsza i jak sama nazwa mówi, związana z wiekiem, a przeciętna długość życia stopniowo rośnie, więc naturalne jest, że coraz częściej osoby z tymi problemami będą szukać pomocy u lekarza pierwszego kontaktu. Chociaż nie będą oni bezpośrednio zajmować się terapią, warto podkreślić ich rolę wspomagającą okulistę w leczeniu tej jednostki chorobowej, choćby poprzez zalecanie odpowiedniej diety czy suplementację witaminami, antyoksydantami, luteiną. Są schematy postępowania, które łatwo można wdrożyć. Druga grupa chorób to te, które występują nagle, np. zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki czy odwarstwienie siatkówki, czyli coś, co potencjalnie może powodować utratę widzenia. W tych przypadkach lekarze rodzinni winni przede wszystkim znać objawy, jakie występują, trafnie rozpoznać i natychmiast skierować pacjenta do specjalisty.


MT: Lekarz pierwszego kontaktu musi być zatem wyczulony diagnostycznie…


M.W.:
Ta wczesna diagnostyka jest bardzo ważna, ale pamiętajmy, o czym mówiłem na początku. Rolą lekarza POZ jest przede wszystkim trafnie zdiagnozować, a potem zdecydować, czy poradzi sobie z problemem sam. Nikt nie wymaga od lekarzy rodzinnych, by zamienili się w specjalistów chorób oczu. Chodzi o to, by znali pierwsze objawy częściej występujących chorób okulistycznych i mogli szybko na nie reagować. Chcemy się skupić na tym, które badania można zrobić w POZ i na co zwrócić szczególną uwagę, zbierając wywiad z pacjentem, żeby nie przegapić pewnych objawów, mogących potencjalnie wskazywać na groźną chorobę. W warunkach POZ na pewno można obejrzeć przedni odcinek oka w przenośnej lampie szczelinowej, jeśli lekarz taką dysponuje, a jeśli nie, to w dobrym oświetleniu. Lekarz POZ może też i powinien umieć zbadać dno oka oftalmoskopem bezpośrednim, a także umieć orientacyjnie zbadać pole widzenia metodą konfrontacyjną. Bez wątpienia może palpacyjnie zbadać ciśnienie wewnątrzgałkowe, sprawdzić reakcję źrenic na światło czy ruchomość gałek ocznych. Powinien także umieć odwinąć powiekę i sprawdzić, czy nie ma pod nią ciała obcego. Co prawda, z większością ciał obcych pacjenci zwykle jadą od razu do szpitalnej izby przyjęć lub na oddział ratunkowy (SOR), ale jeśli zdarzy się, że wcześniej trafią do swojego lekarza, powinien on dać sobie radę z tymi ciałami obcymi, które są zlokalizowane na powierzchni spojówki albo pod powieką i nie są wbite w ścianę gałki ocznej (czyli z większością ciał obcych). Myślę, że lekarz POZ winien też wiedzieć, co zrobić z pacjentem po oparzeniu gałki ocznej – jeśli taki się zgłosi.


MT: Widzi pan niebezpieczeństwa wprowadzenia nowych przepisów?


M.W.:
Właśnie po to, by ich uniknąć, warto odświeżyć wiedzę z zakresu podstaw okulistyki. Ale lekarz rodzinny powinien pamiętać, że nie jest okulistą, nie ma doświadczenia ani sprzętu, który znajduje się w specjalistycznych gabinetach, w związku z tym zawsze w razie wątpliwości powinien kierować pacjenta do okulisty. Myślę, że nowych przepisów nie należy się bać. Warto jednak być świadomym, gdzie kończą się kompetencje lekarza POZ w zaopatrywaniu chorych z problemami okulistycznymi. To na pewno uchroni od niepotrzebnych komplikacji czy pułapek. O tym także będziemy mówić na kongresie, na który serdecznie zapraszam.