Medycyna sportowa

Autorski algorytm postępowania profilaktyczno-terapeutycznego PiLS

Dr n. med. Marek Kluszczyński

Kierownik Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej WSS w Częstochowie, koordynator Ośrodka Rehabilitacji Leczniczej „Troniny” w Częstochowie

Small nowe zdjecie aytora opt

Dr n. med. Marek Kluszczyński

Na podstawie 20-letniego doświadczenia opracowano w naszej placówce algorytm PiLS jako akronim od słów „profilaktyka i leczenie skolioz”

Wczesne wykrycie i kompleksowe postępowanie zapobiegające pogłębianiu się skrzywienia kręgosłupa u dzieci wydaje się kluczem do leczenia skoliozy idiopatycznej.

Z uwagi na idiopatyczny charakter schorzenia i wyjątkową dynamikę rozwoju skolioza nadal pozostaje wyzwaniem dla medycyny. Trudny do przewidzenia rozwój niewielkiej skoliozy, zwłaszcza w okresie szybkiego wzrostu dziecka, każe szukać najlepszego sposobu na zahamowanie jej progresji. Szczególnie aktywnie w tym zakresie działają międzynarodowe stowarzyszenia SRS (Scoliosis Research Society) oraz SOSORT (Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment), skupiające lekarzy, a w przypadku SOSORT również, fizjoterapeutów, psychologów, techników ortopedycznych i innych specjalistów związanych z diagnozowaniem i leczeniem skoliozy. Komitety naukowe tych towarzystw szczególnie podkreślają potrzebę opieki nad dzieckiem ze skoliozą przez wykwalifikowany zespół terapeutyczny.

Konieczny jest zespół

Zespół terapeutyczny powinien składać się z lekarza specjalizującego się w rehabilitacji skolioz (ortopedy lub specjalisty rehabilitacji medycznej), technika ortopedycznego i fizjoterapeuty znającego specyficzne metody fizjoterapeutyczne (ang. specific exercise method) stosowane w leczeniu zachowawczym skolioz u dzieci. Decyzją lekarza prowadzącego skład zespołu w razie potrzeby jest powiększany o innych specjalistów, np. neurologa dziecięcego, neurochirurga czy psychologa.

Parametrem, który najwcześniej wskaże nam na proces krzywienia się kręgosłupa u dziecka, jest asymetria grzbietu mierzona skoliometrem lub inklinometrem w teście Adamsa. Wynik pomiaru to kąt rotacji tułowia (ang. angle of trunk rotation – ATR). Najczęściej na świecie używanym przyrządem do pomiaru ATR jest skoliometr Bunnella. Ten prosty przyrząd zastosowany już w latach 60. XX wieku w USA do dziś jest wykładnią i standardem oceny asymetrii grzbietu.

Na podstawie 20-letniego doświadczenia w prowadzeniu ośrodka leczenia skolioz (ok. 3 tys. dzieci) oraz aktywnego uczestnictwa w wielu spotkaniach naukowych i edukacyjnych w kraju oraz za granicą opracowano w naszej placówce algorytm postępowania z dzieckiem zagrożonym skoliozą. Algorytm nazwano skrótem PiLS jako akronim od słów „profilaktyka i leczenie skolioz”. Inspiracją do jego opracowania jest w naszej opinii potrzeba wdrożenia ukierunkowanego postępowania rehabilitacyjnego u dzieci z niskostopniowymi skoliozami, tj. 10-20° kąta Cobba wyznaczonego na zdjęciu RTG. Opinia wyrażana w niektórych gabinetach, że przy tak niewielkim skrzywieniu nie warto nic robić, należy jedynie obserwować, w oparciu o nowe doniesienia naukowe wydaje się niewłaściwa. Wielkość skoliozy powyżej 15° kąta Cobba w myśl zaleceń SOSORT jest graniczną wartością, od której trzeba wdrożyć leczenie. Nieprzewidywalność ewolucji skoliozy I stopnia według SOSORT i SRS, zwłaszcza u dzieci w wieku 6-12 lat, legitymizuje celowość zastosowania jej wczesnej specjalistycznej profilaktyki.

Parametry badania klinicznego

Do oceny postawy ciała dziecka pod kątem zagrożenia skoliozą wybrano następujące parametry badania klinicznego:

1. Asymetria grzbietu – pomiar kąta rotacji tułowia skoliometrem w teście Adamsa.

W literaturze znajdujemy wiele prac opisujących wysoką korelację wartości kąta ATR mierzonego skoliometrem Bunnella z kątem Cobba wykreślonym na zdjęciu RTG u tych samych dzieci. Innymi słowy, badając wielkość kąta rotacji tułowia (rotacji kręgów na szczycie skrzywienia), oceniamy wielkość rzeczywistego kąta skrzywienia kręgosłupa. Wartość 7° ATR odpowiada 15-20° kąta Cobba na zdjęciu RTG.

Test Adamsa wykonywany jest w pozycji stojącej tyłem do badającego, podczas powolnego skłonu dziecka w przód. Przyrząd prowadzimy od górnego odcinka piersiowego (Th1), na miednicy kończąc (S1), starając się odczytywać wynik asymetrii dla odcinka kręgosłupa, który jest podczas skłonu aktualnie horyzontalnie ustawiony, równolegle względem podłogi (ryc. 1).

Small 01 opt

Ryc. 1. Pomiar kąta rotacji tułowia.

Podobnie jak w pozycji stojącej oceniamy symetrię płaszczyzn tułowia w siadzie (ryc. 2a i b).

Small 21168

Ryc. 2a i b. Kontrolna ocena symetrii grzbietu w siadzie.

Prowadząc wzrok stycznie do płaszczyzny grzbietu, począwszy od szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa, oceniamy symetrię grzbietu podczas powolnego pogłębiania skłonu dziecka w przód. W tej pozycji zwracamy uwagę, by siad był na obu pośladkach z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Pozycja tułowia ustabilizowana na guzach kulszowych pozwala na wyeliminowanie wychwiań i skrętów bocznych tułowia dziecka występujących podczas skłonu. Metoda ta pozwala na jednoczesne wyeliminowanie wpływu ewentualnych zaburzeń statyczno-dynamicznych kompleksu miednicy na symetrię grzbietu.