Nie męcz się z mięczakiem

contagiosum virus (MCV). Wykazano obecność czterech typów wirusa – typ pierwszy (MCV-1) i typ drugi (MCV-2) stwierdzane są najczęściej. Okres wylęgania wynosi kilka tygodni (dwa-siedem), ale może trwać i kilka miesięcy. Do zakażenia dochodzi przez kontakt bezpośredni z osobą zakażoną, drogą kropelkową oraz przez wspólnie używaną odzież i inne przedmioty. U dorosłych częstą drogą zakażenia są kontakty seksualne. Warto pamiętać, że mięczakowi zakaźnemu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową.

MT: Kto jest najbardziej narażony?

M.P.-P.: Choroba występuje u dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym, u osób aktywnych seksualnie oraz u pacjentów z obniżoną odpornością komórkową. Grupami ryzyka wśród zdrowych dorosłych są sportowcy, masażyści oraz osoby pracujące na terenie basenów kąpielowych. Postać rozsianą choroby zwykle spotykamy u dzieci z atopowym zapaleniem skóry, a u dorosłych – po transplantacjach narządów, u chorych ze złośliwymi rozrostami limforetikularnymi, z sarkoidozą czy też u zakażonych HIV. Ocenia się, że MC występuje u ok. 20 proc. zakażonych tym wirusem.

MT: Jakie są objawy mięczaka?

M.P.-P.: Typowy obraz mięczaka zakaźnego to grudki koloru skóry lub koloru perłowego, wielkości od 2 do 10 mm, z charakterystycznym zagłębieniem w części centralnej (ryc. 1).

Ryc. 1. Mięczak zakaźny.

Zagłębienie to jednak nie występuje we wszystkich wykwitach. Przy ucisku z wykwitów wydobywa się kaszowata treść. Ilość grudek waha się od kilku do kilkudziesięciu, u osób z obniżoną odpornością ilość może być bardzo duża (nawet kilkaset grudek). Wykwity mogą się grupować lub układać linijnie wzdłuż zadrapań (objaw Köbnera). Zmiany mogą lokalizować się w zasadzie wszędzie, nawet na błonach śluzowych i w obrębie skóry owłosionej głowy. Najbardziej typowa lokalizacja to okolica pach, pachwin, szyi. U osób dorosłych najczęściej spotykamy grudki mięczaka w okolicach narządów płciowych, ale również w obrębie twarzy. Grudki mogą ulegać nadkażeniu bakteryjnemu. Do rozsiewu zmian w różnych okolicach skóry dochodzi drogą samoprzeszczepiania. U pacjentów zakażonych HIV grudki są mnogie, często na twarzy, przyjmują duże rozmiary (ryc. 2).

Ryc. 2. Mięczak zakaźny u pacjenta z AIDS.

Trudne do rozpoznania nawet dla doświadczonego dermatologa bywają wykwity lokalizujące się na powiekach, które mogą być wtórnie przyczyną zapalenia spojówek lub rogówki (ryc. 3, 4).

Ryc. 3, 4. Mięczak zakaźny w obrębie powiek.

Zmianom na ogół nie towarzyszą dolegliwości podmiotowe. Czasami pojawia się świąd o niewielkim nasileniu.

MT: Na czym opiera się rozpoznanie?

M.P.-P.: Lekarz praktyk najczęściej jest w stanie rozpoznać gołym okiem infekcję wirusem mięczaka zakaźnego na podstawie obecności typowych wykwitów. Dodatkowym kryterium rozpoznawczym jest znaczna zakaźność. Uzupełniające badania najczęściej nie są konieczne. Potwierdzeniem rozpoznania może być badanie cytologiczne, polegające na wykonaniu rozmazu z kaszowatej wydzieliny. Po wybarwieniu preparatu metodą Giemzy lub metodą Grama obserwuje się w mikroskopie świetlnym charakterystyczne wewnątrzkomórkowe wtręty. Badanie histopatologiczne ze zmian skórnych potwierdza rozpoznanie (obecność w komórkach warstwy kolczystej cytoplazmatycznych wtrętów, tzw. ciałek mięczakowych Hendersona-Pattersona) (ryc. 5).

Ryc. 5. Obraz histopatologiczny mięczaka zakaźnego.

Istnieje również możliwość postawienia rozpoznania przy wykorzystaniu mikroskopu elektronowego lub metody immunofluorescencyjnej, wykrywającej antygeny lub przeciwciała wirusa. W ostatnich latach w diagnostyce MC jest wykorzystywana również dermoskopia. Badanie to ułatwia rozpoznanie i monitorowanie procesu leczenia.

MT: Z jakimi chorobami różnicujemy mięczaka?

M.P.-P.: Wykwity mięczaka zakaźnego wymagają różnicowania z wieloma jednostkami chorobowymi. Wśród nich są: prosaki, kępki żółte, gruczolaki potowe, brodawki młodocianych, kłykciny kończyste, kłykciny kiłowe, włókniaki miękkie, nowotwory skóry (rak podstawnokomórkowy, rogowiak kolczystokomórkowy). W diagnostyce różnicowej HIV-dodatnich pacjentów należy uwzględnić skórną postać kryptokokozy, która przypomina zmiany mięczakowate. W swojej karierze zawodowej miałam okazję różnicować również z mięczakiem zakaźnym wykwity w przebiegu bakteryjnej naczyniakowatości u pacjenta po transplantacji serca, które do czasu uzyskania wyniku badania histopatologicznego były traktowane jako mięczak zakaźny i leczone imikwimodem z poprawą (ryc. 6).

Ryc. 6. Bakteryjna naczyniakowatość (bacillary angiomatosis) u pacjenta po transplantacji serca imitująca mięczaka zakaźnego.

MT: Jakie są opcje terapeutyczne?

M.P.-P.: Wykwity mięczaka zakaźnego mogą ustępować samoistnie po kilku czy też kilkunastu miesiącach. Zwykle wystąpienie stanu zapalnego w miejscu wykwitu prowadzi do samoistnego ustępowania zmian. Ze względu na dużą zakaźność schorzenia i samoprzeszczepianie (rozsiew zmian w obrębie skóry chorego) leczenie MC jest wskazane. Preferuje się terapię stosunkowo niebolesną, która nie pozostawia blizn. Istnieją różnorodne możliwości terapeutyczne: zabiegowe i niezabiegowe. Do zabiegowych zaliczamy: krioterapię, łyżeczkowanie, elektrokoagulację, leczenie chirurgiczne, laserowe (laser CO₂) czy też mechaniczne usuwanie kaszowatej treści grudek, z następowym zastosowaniem nalewki jodowej. W literaturze są doniesienia o skutecznym wykorzystaniu metody fotodynamicznej do leczenia tego schorzenia.

Metody niezabiegowe są porównywalną opcją terapeutyczną w stosunku do zabiegowych. W terapii tej stosuje się preparaty drażniące, które wywołują miejscowy odczyn zapalny, takie jak: 5-10-proc. roztwór wodorotlenku potasu, nalewkę jodową, 5-proc. kwas salicylowy, 5-proc. kwas mlekowy, 1-2-proc. roztwór gencjany bądź pigment Castellaniego, azotan srebra, kwas trójchlorooctowy, 20-proc. roztwór podofilotoksyny, retinoidy zewnętrzne. Przy bardzo licznych wykwitach lub u pacjentów z obniżoną odpornością sięga się po leki przeciwhistaminowe (cymetydyna), immunomodulujące (imikwimod) oraz przeciwwirusowe. Terapia rozsianych zmian może wymagać nawet hospitalizacji. Stosowanie cymetydyny przez okres dwóch miesięcy pozwala na uzyskanie korzystnych efektów i może być alternatywą u dzieci z obniżoną odpornością, niereagujących na konwencjonalne metody terapeutyczne. Imikwimod stosowany miejscowo pobudza mechanizmy obronne, indukując produkcję interferonu alfa i gamma, czynnika martwicy nowotworów i prowadząc do ustępowania wykwitów MC. Część autorów jako skuteczną, choć pozarejestracyjną metodę leczenia wymienia stosowanie kantarydyny – wyciągu z pęcherza chrząszcza. Cydofowir – lek o właściwościach przeciwwirusowych przeciwko cytomegalowirusowi również jest wymieniany w literaturze w leczeniu tego schorzenia. Optymalnym leczeniem mięczaka zakaźnego w przypadku infekcji HIV jest przywrócenie kompetencji immunologicznej poprzez leczenie przeciwwirusowe. W 2010 roku Sisneros opisał przypadek skutecznie wyleczonego pacjenta z opornym na leczenie mięczakiem zakaźnym przy użyciu chemioterapeutyku przeciwnowotworowego – paklitakselu. Wykwity mięczaka zakaźnego, które ulegną wtórnej infekcji bakteryjnej, wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. W razie wystąpienia zmian wypryskowych związanych z tą infekcją (moluscum dermatitis) wskazane jest zastosowanie preparatów miejscowych z glikokortykosteroidami.

MT: Jak powinno się leczyć mięczaka zakaźnego u dzieci?

M.P.-P.: Leczenie najmłodszych pacjentów stwarza duży problem. Zastosowanie metod zabiegowych w tej grupie chorych wiąże się często z koniecznością zastosowania znieczulenia ogólnego, które niejednokrotnie nie jest akceptowane przez rodziców. Należy mieć też świadomość, że nawet takie obciążające postępowanie nie daje gwarancji pełnego wyleczenia – może dojść do nawrotów i to nierzadko w niezbyt odległym czasie od wykonanego zabiegu. Roztwór wodorotlenku potasu może być stosowany od 2. r.ż. i bywa alternatywą dla metod zabiegowych w tej grupie chorych.

MT: Czy preparaty miejscowe są bezpieczne?

M.P.-P.: Preparaty zewnętrzne, jeśli są stosowane u pacjentów w odpowiednim wieku, zgodnie z instrukcją użytkowania, nie powinny stwarzać większych problemów. Na przykład roztwór wodorotlenku potasu może być stosowany od 2. r.ż. przez określony okres (dwa tygodnie). Jeżeli jednak zastosujemy nieodpowiednią (zbyt dużą) ilość preparatu, możemy wywołać duży miejscowy stan zapalny w miejscu aplikacji preparatu, który będzie wymagał przerwania terapii. Ta zasada dotyczy również innych preparatów miejscowych.

MT: Z czego wynika długotrwałość leczenia?

M.P.-P.: Leczenie pacjentów z mięczakiem zakaźnym trwa kilka tygodni, czasem kilka miesięcy, a nawet kilka lat. Wynika to z ogólnego stanu zdrowia pacjenta i ewentualnych chorób towarzyszących, utrudniających terapię. Trudności z uzyskaniem pełnego wyleczenia u dorosłych wynikają niejednokrotnie z faktu, że zapominamy o leczeniu partnerów seksualnych, a u dzieci o terapii rodzeństwa i innych członków rodzin. Problemem jest również możliwość przenoszenia wykwitów u pacjenta z jednych okolic skóry na drugą na skutek np. drapania czy innych czynników drażniących. Trudność w terapii może wynikać też z bardzo małych rozmiarów niektórych wykwitów, które dopiero po kilku tygodniach od likwidacji większych zmian i pozornego wyleczenia stają się zauważalne. Obserwacje wskazują, że u chorych z obniżoną odpornością w wielu przypadkach leczenie nie jest skuteczne mimo prawidłowego postępowania.

MT: O jakie błędy najłatwiej w diagnostyce i leczeniu?

M.P.-P.: Błędy w diagnostyce wynikają najczęściej z braku czasu na wnikliwe badanie kliniczne, które powinno obejmować ocenę całej powierzchni skóry łącznie z okolicami narządów płciowych osoby chorej i członków ich rodzin. Natomiast błędy w postępowaniu terapeutycznym zwykle wynikają ze wstępnie źle postawionej diagnozy, co skutkuje wdrożeniem nieprawidłowej terapii uniemożliwiającej wyleczenie. Dlatego tak ważne jest różnicowanie mięczaka z innymi częstymi zmianami, jak brodawki wirusowe, kłykciny kończyste czy włókniaki miękkie.