Depresja – instrukcja obsługi

w przypadku istotnych z punktu widzenia opieki ogólnomedycznej czynników ryzyka depresji, takich jak wcześniejsza historia leczenia na depresję, liczne dolegliwości somatyczne o niejasnym charakterze lub pochodzeniu, historia wydarzeń stresowych lub przeżywanie przez pacjenta znaczącej utraty, jego częste wizyty w placówkach pogotowia, powtarzające się wizyty w gabinetach lekarzy niepsychiatrów, chroniczne objawy bólowe, przewlekłe schorzenie somatyczne, skargi na zaburzenia snu, zmiany (zwłaszcza utrata) apetytu i masy ciała.

MT: Jeśli pacjent odpowie twierdząco na oba pytania?

M.S.: Wskazuje to na duże prawdopodobieństwo występowania depresji i konieczność zadania pacjentowi szczegółowych pytań, pozwalających na stwierdzenie, czy spełnia on kryteria epizodu depresyjnego, np. według klasyfikacji ICD-10. Jeżeli przypuszczenia dotyczące obecności depresji okażą się słuszne, lekarz powinien oszacować nasilenie objawów, posługując się ponownie kryteriami ICD-10 lub też metodami kwestionariuszowymi, np. z zastosowaniem Inwentarza Depresji Becka (BDI). Jeżeli depresja dotyczy osoby młodej lub osób z historią licznych epizodów depresji, uzależnienia od substancji, obciążenia rodzinnego chorobami afektywnymi czy współwystępowania zaburzeń lękowych, warto dodatkowo przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku występowania cech ze spektrum choroby dwubiegunowej. W tym celu można posłużyć się Kwestionariuszem Zaburzeń Nastroju (KZN).

MT: Przy jakich chorobach może występować współistniejąca depresja? Jak należy ją różnicować, by nie popełnić błędu?

M.S.: Zaburzenia depresyjne oraz schorzenia somatyczne, zarówno na poziomie psychologicznym, jak i na poziomie zjawisk patofizjologicznych, pozostają ze sobą we wzajemnym, niekorzystnym dla leczenia i rokowania oddziaływaniu. Obecność poważnej choroby somatycznej jest istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na dużą depresję oraz osiągania gorszych wyników leczenia, w tym rozwoju lekooporności, w porównaniu z osobami, u których depresji nie towarzyszą inne schorzenia. I odwrotnie – obecność objawów depresyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapadalności na niektóre choroby somatyczne (np. choroby układu krążenia), szybszej progresji AIDS, utrudnienia kontroli glikemii w przebiegu cukrzycy. Do schorzeń somatycznych lub zespołów objawowych, które najczęściej (u ok. 50 proc.) współwystępują z depresją, zalicza się chorobę Parkinsona i zespoły bólowe, nowotwory złośliwe (20-40 proc.), choroby tarczycy (20-30 proc.), chorobę niedokrwienną serca i zawał mięśnia sercowego (10-30 proc.), udar mózgu (25-33 proc. pacjentów lub więcej), cukrzycę (10-30 proc.) i infekcje HIV oraz zespoły otępienne (kilkanaście procent). Rozpoznanie schorzeń, które wiążą się z chronicznym bólem, niesprawnością, przewlekłym stanem zapalnym lub koniecznością stosowania leków, mogących generować objawy depresyjne, powinno być w trakcie każdej wizyty kontrolnej wskazaniem do diagnostyki i monitorowania stanu pacjenta w kierunku obecności epizodu depresji, który najczęściej wymaga odrębnego leczenia.

MT: Błędne jest twierdzenie, że objawy depresyjne stanowią normalną reakcję na chorobę somatyczną…

M.S.: …i dodatkowo przypisywanie winy za złe samopoczucie raczej stanowi fizycznemu pacjenta oraz działaniom niepożądanym leków. Rzecz jasna rozpoznawanie depresji u osoby z poważnym schorzeniem somatycznym może nastręczać trudności: ze względu na konieczność jej różnicowania z reaktywnymi zaburzeniami emocjonalnymi, tzw. zaburzeniami adaptacyjnymi, wynikającymi z konieczności pogodzenia się z chorobą somatyczną i przystosowania się do wynikających z niej ograniczeń i cierpienia, a także może pojawić się dylemat, czy objawy, takie jak męczliwość, zmiany apetytu i masy ciała, zaburzenia snu, wynikają z depresji czy choroby somatycznej. Dlatego warto w tych wypadkach skorzystać z konsultacji u psychiatry albo psychologa klinicznego.

MT: Jak stwierdzić, czy pacjent jest na granicy samobójstwa?

M.S.: Myśli samobójcze są objawem, który w przebiegu epizodu depresyjnego pojawia się bardzo często (nawet 40-80 proc. pacjentów). To, czy stanowią one dla pacjenta bezpośrednie zagrożenie, a także jego wielkość, zależy od ich nasilenia, postawy i stosunku pacjenta wobec nich oraz towarzyszących im czynników ryzyka.

Wśród alarmujących objawów należy wymienić subiektywnie doświadczaną przez pacjenta dużą częstotliwość i intensywność myśli samobójczych oraz jego poczucie, że coraz trudniej jest mu z nimi walczyć, czy też deklaracje, że nie ma zamiaru im się przeciwstawiać, a także przekonanie, że ich obecność jest z różnych przyczyn uzasadniona.

Kolejnym niepokojącym zjawiskiem jest obecność tendencji samobójczych, na których obraz składają się rosnące przekonanie pacjenta, że mógłby on zrealizować myśli samobójcze, wizualizowanie i konkretne planowanie próby samobójczej – sposób, miejsce, czas itp., podejmowanie przygotowań w kierunku realizacji zamiarów samobójczych, np. gromadzenie leków, poszukiwanie i przygotowywanie ostrych przedmiotów, sznura, broni itp., przygotowanie lub planowanie przygotowania listu pożegnalnego, próba porządkowania i załatwiania zaległych spraw, które mogłyby być obciążeniem dla bliskich po ewentualnej śmierci pacjenta. Groźnym zjawiskiem są też fantazje o tzw. samobójstwie rozszerzonym, tj. unicestwieniu nie tylko siebie, ale też członków rodziny czy innych bliskich osób.

W przypadku obecności myśli samobójczych warto zwrócić uwagę na dodatkowe czynniki ryzyka oraz ich kumulację, np. duże nasilenie objawów depresji, zwłaszcza:

• lęku,
• bezsenności,
• niepokoju ruchowego,
• poczucia winy,
• objawów psychotycznych.

Oczywiście ważne są też wcześniejsze próby samobójcze, samobójstwa wśród osób bliskich, nadużywanie alkoholu, zła sytuacja socjoekonomiczna, osamotnienie z różnych przyczyn, obecność chorób somatycznych mających charakter chroniczny lub łączących się z bólem czy niesprawnością.

MT: Co jeśli uznamy, że ryzyko samobójcze jest wysokie?

M.S.: Jest to wskazanie do hospitalizacji. Należy pamiętać, że samobójstwo to czyn rzadko popełniany bez zapowiedzi. Obowiązkiem lekarza jest zbadanie ryzyka samobójczego u każdego pacjenta, u którego rozpoznajemy epizod depresyjny lub inne zaburzenia nastroju. Należy zadać pacjentowi szereg pytań dotyczących myśli i tendencji samobójczych oraz wspomnianych czynników ryzyka. Należy też umożliwić choremu swobodne wypowiedzenie się, rozmawiając o jego ewentualnych zamiarach samobójczych wprost i dając mu poczucie zrozumienia oraz empatii. Najczęstsze błędy w postępowaniu z chorym depresyjnym w przebiegu kryzysu samobójczego to powstrzymywanie się od bezpośrednich pytań, lekceważenie sygnałów ostrzegawczych, bagatelizowanie (często pod wpływem pacjenta) niebezpieczeństwa i nasilenia kryzysu.

MT: Jakie są kompetencje lekarza POZ?

Tabela 1. Wybrane wskazania do skierowania pacjenta z diagnozą depresji do konsultacji lub leczenia u specjalisty psychiatry.

M.S.: Oprócz zadań diagnostycznych może rozpocząć i prowadzić leczenie niepowikłanego epizodu depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Przed podjęciem takiej decyzji należy wykluczyć obecność wskazań do przekierowania pacjenta do leczenia specjalistycznego (tab. 1). W doborze leku przeciwdepresyjnego powinien się kierować przede wszystkim dopasowaniem profilu działania leku do obrazu klinicznego depresji. Przykładowo w depresji z towarzyszącym lękiem czy nasilonym zamartwianiem się, a także w depresji atypowej: z sennością, apatią, męczliwością i wzrostem apetytu, warto rozważyć włączenie inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, escytalopram, cytalopram, paroksetyna, fluoksetyna itp.) lub też wortioksetyny czy wenlafaksyny.

Z drugiej strony w depresji z bezsennością i niepokojem powinno się rozważyć włączenie preparatu o potencjalnym działaniu uspokajającym i poprawiającym sen (np. mirtazapina, agomelatyna, trazodon, mianseryna). Ważne są również analiza ryzyka interakcji z innymi lekami zażywanymi przez pacjenta, kierowanie się bezpieczeństwem stosowania danego leku przeciwdepresyjnego w chorobach współwystępujących oraz możliwym do zaakceptowania przez pacjenta schematem dawkowania leku czy informacjami o ewentualnej skuteczności leków przeciwdepresyjnych u bliskich pacjenta. Znaczenie ma też osobiste doświadczenie lekarza w stosowaniu danego preparatu, a także preferencje pacjenta dotyczące możliwych działań niepożądanych oraz dostępności i ceny leku.

MT: O czym należy poinformować pacjenta przed rozpoczęciem leczenia?

M.S.: O postawionej diagnozie i możliwości wyleczenia, opóźnionym działaniu leków przeciwdepresyjnych i związanej z tym konieczności poczekania od kilkunastu dni do kilku tygodni na wstępny efekt terapeutyczny, a także o konieczności systematycznego zażywania leków przeciwdepresyjnych zgodnie z zaleceniami lekarza.

Pacjent powinien również wiedzieć, że te leki nie uzależniają oraz że ich przyjmowanie będzie trwać jeszcze przez kilka, kilkanaście miesięcy od momentu pojawienia się dobrego samopoczucia. Ważne jest też pouczenie o działaniach niepożądanych. Jeżeli lekarz zdecyduje o włączeniu, zanim pojawi się odpowiedź na leczenie lekiem przeciwdepresyjnym, dodatkowego leczenia nasennego lub uspokajającego za pomocą benzodwuazepin lub leków typu „Z” (zolpidem, zopiklon, zaleplon), należy poinformować pacjenta o potencjalnym działaniu uzależniającym tych preparatów oraz planowanym ich odstawieniu po dwóch-czterech tygodniach.

Większość epizodów depresji może być leczona w trybie ambulatoryjnym. Hospitalizacja dotyczy m.in. przypadków depresji z nasilonymi myślami lub tendencjami samobójczymi, obecności objawów psychotycznych (urojenia kary, winy, grzeszności, osłupienie depresyjne), depresji chronicznej, lekoopornej, depresji z bardzo nasilonym niepokojem psychoruchowym (tzw. depresja agitowana). Hospitalizacji wymagają również pacjenci, u których planuje się wykonanie zabiegów elektrowstrząsowych.