Optymalizacja leczenia trądziku

oraz trądzik zaskórnikowy u pacjentów 10-11-letnich. Obecnie szacuje się, że średni wiek pacjenta z trądzikiem wzrósł z 20,5 r.ż. do 26,5 r.ż.

Etiopatogeneza trądziku jest wieloczynnikowa. Podstawową, znaną od dawna przyczyną jest kolonizacja bakteryjna, głównie Propionibacterium acnes. Jednak od dawna wiemy, że to nie bezpośredni powód wystąpienia wykwitów trądziku na skórze. Zmiany mają swój początek w łojotoku spowodowanym pracą układu dokrewnego (wydzielanie hormonów) w okresie dojrzewania i w stresie epizodycznym lub przewlekłym w starszym wieku oraz w zmianie składu łoju skórnego. Pacjenci mający tendencje do trądziku poza okresem dojrzewania mają większą liczbę receptorów androgenowych i większą aktywność enzymu 5-α-reduktazy w obrębie gruczołów łojowych. Również dieta bogatokaloryczna, szczególnie obfitująca w tłuszcze, prowadzi do zmian w składzie łoju skórnego. Coraz częściej zwraca się uwagę na prozapalną rolę metaloproteinaz, która prowadzi do przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej i zaburzeń keratynizacji, szczególnie w obrębie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych.

Androgeny oddziałują na jednostkę włosowo-łojową. Ponadto uważa się, że wysokie stężenie hormonów androgenowych po pewnym czasie skutkuje rozwinięciem zespołu metabolicznego, a wtórnie do związanego z otyłością podwyższonego stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1), który ma znaczenie w rozwoju trądziku zwyczajnego.

Oprócz endogennych androgenów zmiany trądzikowe mogą być wywoływane także przez lipidy hormonopodobne, androgeny z diety oraz neuropeptydy. Jest coraz więcej danych epidemiologicznych i eksperymentalnych dowodzących wpływu diety na nasilenie zmian trądzikowych. Żywność o wysokim indeksie glikemicznym oraz mleko podwyższają poziom tkankowy 5-α-dihydrotestosteronu, stąd możliwy wpływ tej grupy pokarmów na zaostrzenie zmian trądzikowych. Nie jest to jednak wbrew panującemu przekonaniu jednoznacznie powiązane z nietolerancją laktozy.

Druga zależność dotyczy pikantnych potraw, zwłaszcza gdy jednocześnie z nimi spożywa się alkohol. Prawdopodobnie ma to związek z faktem, że alkohol dobrze rozpuszcza substancje zawarte w pokarmach i nasila ich działanie miejscowo drażniące ujście gruczołów łojowych.

Coraz częściej zwraca się uwagę na wpływ spożywanych cukrów, nie tylko prostych, ale również złożonych w dysproporcji do błonnika. Powoduje to wzrost stężenia niewykorzystanej glukozy, która stymuluje powstawanie procesów zapalnych w tkankach.

Bardzo istotne znaczenie w powstawaniu wykwitów trądzikowych mają czynniki środowiskowe, szczególnie klimat. Na podstawie szeregu badań obserwacyjnych wiadomo, że w okresie miesięcy letnich i wiosennych u 60 proc. pacjentów dochodzi do poprawy stany skóry. Wyjątek pod tym względem stanowi acne Mallorca, w którym zmiany skórne pojawiają się wiosną i latem, po zbyt intensywnym opaleniu, powodującym zwiększoną produkcję łoju oraz zwiększone rogowacenie naskórka jako mechanizmy obronne przed poparzeniem. Warto też zauważyć, że trądzik pospolity występuje częściej w obszarach zurbanizowanych, co może być związane z zanieczyszczeniem środowiska. Obecnie coraz częściej obserwujemy trądzik, u którego podłoża leży przewlekły stres.

Terapia trądziku – najważniejsze zasady

Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem w terapii zmian trądzikowych i zazwyczaj jest wystarczające u 50-60 proc. pacjentów. Leki miejscowe z reguły należy nakładać na całą powierzchnię zmienionej chorobowo skóry. W leczeniu miejscowym wykorzystuje się preparaty ukierunkowane na usunięcie podstawowych zjawisk zachodzących w patogenezie zmian trądzikowych, czyli nadmiernego rogowacenia ujść jednostek włosowo-łojowych (przeciwzaskórnikowe), namnażania Propionibacterium acnes (działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne) oraz łojotoku (działanie przeciwłojotokowe, antyandrogenne). Leczenie miejscowe w lżejszych postaciach trądziku może być stosowane w monoterapii lub terapii skojarzonej. Może także stanowić cenne uzupełnienie leczenia ogólnego oraz terapię podtrzymującą po uzyskaniu stanu bezobjawowego po leczeniu ogólnym.

W leczeniu miejscowym trądziku zaleca się stosowanie łączne lub naprzemienne preparatów należących do grup leków o różnym mechanizmie działania. Stosuje się leczenie skojarzone antybiotyku i retinoidu lub antybiotyku i nadtlenku benzoilu.

Retinoidy miejscowe

Wskazaniem do stosowania miejscowych retinoidów są postacie średnio i słabo nasilonego trądziku pospolitego (trądzik zaskórnikowy [ryc. 1-2]

Ryc. 1. Trądzik zaskórnikowy.

Ryc. 2. Trądzik grudkowo-krostkowy.

 i trądzik grudkowo-krostkowy). Ich działanie polega na regulowaniu procesu keratynizacji, działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i redukującym łojotok.

Dodatkowo retinoidy poprzez rozluźnienie warstwy rogowej prowadzą do zwiększenia przepuszczalności skóry dla preparatów przeciwtrądzikowych z innych grup terapeutycznych, a także poprawiają penetrację innych leków stosowanych w terapii trądziku, m.in. nadtlenku benzoilu i aplikowanych miejscowo antybiotyków, a także poprawiają penetrację preparatów systemowych. Wszystkie preparaty retinoidów miejscowych uwrażliwiają skórę na promieniowanie UV i wymagają stosowania wysokiej ochrony przeciwsłonecznej. Z tego względu zaleca się, żeby leki z tej grupy stosować raz dziennie, najlepiej wieczorem. W leczeniu podtrzymującym, które może trwać kilka lat, stosuje się dwie lub trzy aplikacje preparatu na tydzień. Retinoidy mogą być podawane zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym.

Retinoidy stosowane w monoterapii mogą mieć działanie drażniące. Dlatego zaleca się początkowo krótkie, rzadkie, niecodzienne aplikacje leku ze stopniowym zwiększaniem częstotliwości. Choć nie ma dowodów na znaczące wchłanianie retinoidów stosowanych miejscowo, uważa się, że kobiety powinny w trakcie terapii retinoidami stosować skuteczną antykoncepcję. Do pochodnych witaminy A stosowanych miejscowo zaliczamy:

Tretynoinę i izotretynoinę – pierwsze retinoidy stosowane miejscowo w leczeniu trądziku. Mogą powodować miejscowe zaczerwienienie, uczucie pieczenia oraz objawy złuszczania skóry, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Objawy niepożądane nasilają się pod wpływem promieniowania UV. Są fotolabilne.

Adapalen – uważany za najlepiej tolerowany retinoid miejscowy. Jego działania niepożądane są podobne jak w grupie tretynoiny i izotretynoiny, ale występują znacznie rzadziej. Adapalen jest fotostabilny, ma silne właściwości komedolityczne i przeciwzapalne.

Tazaroten – działa przeciwzapalnie głównie poprzez hamowanie prozapalnych czynników transkrypcyjnych. Może być stosowany off-label ze względu na to, że w Polsce jest zarejestrowany jedynie do leczenia łuszczycy.

Nadtlenek benzoilu (BPO)

Ze względu na właściwości bakteriobójcze, przeciwzapalne i przeciwzaskórnikowe redukuje produkcję łoju, jest rekomendowany do leczenia łagodnego i umiarkowanego trądziku. Lek może być stosowany przez długi czas zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej ze względu na brak powstawania lekooporności. Nadtlenek benzoilu ma znaczne właściwości drażniące, dlatego jego stosowanie powinno się rozpoczynać od mniejszych stężeń. Należy pamiętać, że BPO może także powodować zwiększoną fotowrażliwość skóry, potencjalnie nasilając jej podrażnienia. Dodatkowo preparaty BPO przy kontakcie z ubraniem mogą powodować odbarwienia. Ze względu na swoje właściwości poprawiające syntezę kolagenu zalecany jest w leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych z jednoczesną kontrolą, czy przy obecności nadżerek nie pobudza ziarninowania.

Kwas azelainowy

Lek działa na wszystkie elementy patogenetyczne (ryc. 3) trądziku.

Ryc. 3. Łagodny trądzik zapalny.

Jest stosowany zarówno w trądziku zapalnym, jak i niezapalnym. Lek charakteryzuje się słabszym działaniem niż retinoidy, lecz za to dość dobrą tolerancją. Jest rekomendowany jako terapia pierwszego rzutu w monoterapii. Może być stosowany również w terapii podtrzymującej. Ponadto wykazuje działanie regulujące rozrost melanocytów i ich aktywność wydzielniczą, dzięki czemu jest odpowiedni do leczenia przebarwień pozapalnych.

Antybiotyki miejscowe

Wskazane są one w postaci zaskórnikowo-grudkowo-krostkowej. Antybiotyki powodują ograniczenie miejscowego stanu zapalnego oraz zmniejszenie liczby Propionibacterium acnes w gruczołach łojowych. Ze względu na ryzyko rozwoju antybiotykooporności nie zaleca się stosowania antybiotyków w monoterapii zarówno w fazie aktywnego leczenia zmian trądzikowych, jak i w terapii podtrzymującej. Trzeba ponadto unikać jednoczesnego stosowania antybiotyków miejscowych i ogólnych, co zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju antybiotykooporności. Każda miejscowa i ogólna terapia antybiotykami powinna być połączona ze stosowaniem substancji o szerokim spektrum działania przeciwzapalnego, takimi jak nadtlenek benzoilu lub retinoidy. Leczenie powinno być kontynuowane tylko do uzyskania poprawy klinicznej.

Terapia ogólna

Leczenie ogólne wskazane jest w umiarkowanych oraz ciężkich postaciach trądziku oraz gdy nieznacznie nasilone wykwity trądzikowe ustępują z pozostawieniem blizn, bliznowców i znacznych przebarwień pozapalnych, jak również kiedy stan skóry pacjenta powoduje u niego obniżenie nastroju mogące skutkować depresją. Ostatnio coraz częściej podnosi się wagę nie tylko dobrostanu fizycznego, ale i psychicznego pacjenta. Do głównych grup leków stosowanych w terapii ogólnej zalecza się:

Retinoidy systemowe

Wskazaniem do ogólnego podawania retinoidów są ciężkie postacie trądziku, jak skupiony, odwrócony, piorunujący, nasilony grudkowo-krostkowy, i dobrostan psychiczny pacjenta, mimo że to ostatnie wskazanie jest stosowaniem pozarejestracyjnym (off-label). Preparaty te zaleca się także w przypadku wszystkich postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii. Do pochodnych witaminy A stosowanych systemowo zaliczamy:

Izotretynoinę. Jest to jedyne leczenie, w którym wczesne rozpoczęcie kuracji ogranicza ryzyko pojawienia się blizn. Jednak jej stosowanie wiąże się z występowaniem zależnych od dawki działań niepożądanych w postaci suchości i złuszczania skóry, świądu, rumienia, wzrostu stężenia transaminaz i trójglicerydów, bólów mięśni, stawów, zmniejszonej tolerancji wysiłku, a także powikłań ze strony narządu wzroku, układu chłonnego i krwiotwórczego. W celu zmniejszenia działań niepożądanych izotretynoiny można stosować terapię kombinowaną z desloratadyną. Badanie przeprowadzone przez naukowców z ośrodków Korei Południowej wskazuje, że u pacjentów leczonych izotretynoiną i desloratadyną rzadziej dochodzi do zaostrzeń, a terapia jest lepiej tolerowana. Badanie jest pierwszym potwierdzeniem synergistycznego efektu leków antyhistaminowych, a także minimalizowania przez nie działań niepożądanych izotretynoiny.

Izotretynoina jest lekiem o potwierdzonych właściwościach teratogennych, dlatego u kobiet równolegle z włączeniem leku należy stosować skuteczną antykoncepcję miesiąc przed leczeniem i do dwóch miesięcy po zakończeniu terapii. Lek może być zalecony dopiero w drugim-trzecim dniu normalnego cyklu miesięcznego u kobiet lub po dwukrotnie negatywnej próbie ciążowej. Izotretynoina penetruje do mleka matki, dlatego obowiązuje zakaz stosowania leku w trakcie karmienia piersią.

Antybiotyki doustne

Każda ogólna terapia antybiotykami powinna być połączona z substancjami o szerokim spektrum działania przeciwzapalnego, takimi jak nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy lub retinoidy działające miejscowo, żeby zminimalizować rozwój oporności bakteryjnej na antybiotyki. Wskazane są w trądziku umiarkowanym i ciężkim ze zmianami zapalnymi (grudki, krosty, naciek zapalny) (ryc. 4).

Ryc. 4. Trądzik cystowy.

 Najczęściej stosowało się tetracykliny i doksycyklinę. Obecnie lekiem pierwszego rzutu jest limecyklina.

Makrolidy stosuje się w przypadku nietolerancji tetracyklin oraz u kobiet w ciąży, matek karmiących i dzieci do 12 lat w razie bezwzględnej konieczności. Ostatnio częściej stosowanym lekiem jest limecyklina oraz erytromycyna ze względu na mały procent oporności w leczeniu.

Leczenie hormonalne

Terapię hormonalną zaleca się u kobiet po 20. r.ż., ze średnio nasilonymi zmianami chorobowymi, zwłaszcza w przypadku współistnienia zespołu policystycznych jajników i androgenizacji (hirsutyzm, łysienie typu męskiego). Najczęściej terapię hormonalną, w postaci doustnej antykoncepcji hormonalnej, łączy się z inną formą leczenia miejscowego bądź ogólnego.

Trądzik – leczenie podtrzymujące i wspomagające

W terapii podtrzymującej zaleca się głównie retinoidy jako preparaty zapobiegające tworzeniu się prekursorów zmian trądzikowych – mikrozaskórników, jak również niskie stężenia nadtlenku benzoilu lub kwas azelainowy. Trzeba jednak pamiętać o ich działaniach niepożądanych.

Istotną składową leczenia trądziku jest również dieta bogata w warzywa, produkty bogate w błonnik, o niskim indeksie glikemicznym i korzystnym składzie nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz aktywność fizyczna koniecznie na świeżym powietrzu – co wpływa na normalizację wydzielania hormonów, produkcję czynników przeciwzapalnych, regulację wydzielania łoju i rogowacenia naskórka.

Pacjentom chorującym na trądzik proponuje się terapie wspomagające, które są stosowane jako uzupełnienie terapii podstawowej. Zalicza się do nich: terapię światłem, metody mechaniczne i pilingi chemiczne. W terapii miejscowej istotną rolę odgrywa także właściwa pielęgnacja dermokosmetykami. U osób z mało nasilonym trądzikiem może być ona wystarczająca.