Dostęp Otwarty

Analiza

Dowody na istnienie geriatrii

O priorytetach, niedostatkach i nadziejach z prof. dr. hab. med. Tomaszem Kostką, konsultantem krajowym w dziedzinie geriatrii, rozmawia Jacek Wykowski

Według definicji WHO pacjent geriatryczny to osoba w wieku 65 lat i więcej. W Polsce na oddział geriatryczny czy do poradni geriatrycznej możemy przyjąć osobę w wieku 60 lat i więcej, bo czasami są to już pacjenci z wielochorobowością. W praktyce jednak geriatry wymagają przeważnie pacjenci powyżej 75. r.ż.

Small dziekan noz tomasz kos opt

prof. dr hab. med. Tomasz Kostka

MT: Od kilku miesięcy pełni pan funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie geriatrii. Które z zadań uznał pan za priorytetowe?


Prof. Tomasz Kostka:
Jednym z najważniejszych jest przyspieszenie szkolenia kadr w zakresie geriatrii. Niezależnie od klasycznego trybu wprowadzono możliwość krótkiej, półrocznej ścieżki specjalizacyjnej dla lekarzy posiadających specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz co najmniej pięcioletni staż pracy po zyskaniu specjalizacji. Szkolenie prowadzi CMKP i jest ono podzielone na 14 kursów specjalizacyjnych, cztery staże kierunkowe i trzy szkolenia umiejętności wykonywania zabiegów oraz procedur medycznych. Po poszerzeniu wiedzy o zagadnienia typowo geriatryczne lekarz podchodzi do PES. Taka krótka ścieżka ma umożliwić w miarę szybkie zwiększenie liczby geriatrów w Polsce. Według NIL jest tylko 343 lekarzy geriatrów, z czego połowa nie pracuje w tej specjalności – po pierwsze, bo są słabo wynagradzani, po drugie, nie mają gdzie pracować: w całej Polsce mamy niewiele ponad 700 łóżek geriatrycznych. A absolutne minimum to jedno łóżko na 1000 mieszkańców. W samej Warszawie powinniśmy mieć 1500 łóżek, a w Polsce niemal 40 tys.! Wracając do specjalistów – nawet jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkich 343 geriatrów, daje to w przybliżeniu 0,9 geriatry na 100 tys. mieszkańców. Tymczasem w Niemczech wskaźnik ten wynosi 2,2, w Czechach 2,1, w Słowacji 3,1, a w Szwecji blisko 8. Dlatego istnieje potrzeba tworzenia miejsc specjalizacyjnych wszędzie tam, gdzie jest to tylko możliwe.


MT: Jak w takim razie przeskoczyć problem braku zainteresowania geriatrią? W latach 2012-2015 Ministerstwo Zdrowia pilotowało szkolenia z zakresu opieki nad osobami starszymi. Lekarze POZ stanowili tylko niecałe 17 proc.


T.K.:
To był program ze wsparciem unijnym zaproponowany dla różnych specjalistów. Rzeczywiście w porównaniu z pielęgniarkami czy fizjoterapeutami lekarze byli nim najmniej zainteresowani. Zdobyta wiedza nie przekładała się na wzrost wynagrodzeń i to był chyba główny powód słabej frekwencji. Finansowanie geriatrii cały czas jest złe. Dyrektorom szpitali nie opłaca się prowadzić oddziałów geriatrycznych, podobnie zresztą jak oddziałów internistycznych. To również wpływa na niskie wynagrodzenia dla geriatrów. Dopóki za programami i pomysłami nie pójdą większe pieniądze, trudno będzie o systemowe zmiany, w tym również o wyraźny wzrost zainteresowania uprawianiem tej dziedziny medycyny.


MT: Ale przecież geriatria bardziej się opłaca niż leczenie seniorów na internie czy innych oddziałach. Gdzie zatem leży przyczyna braku pieniędzy?


T.K.:
Myślę, że głównym problemem jest pokonanie bariery mentalnej dotyczącej opieki nad seniorami. Ta bariera dotyczy również decydentów, polityków, a nawet środowiska medycznego – nierzadko na różnego rodzaju kongresach czy zebraniach słyszy się z ust profesorów innych niż geriatria dziedzin, że przecież ludzie starsi są leczeni na innych oddziałach, a geriatria jest niepotrzebna. W Europie Zachodniej ta zmiana mentalna nastąpiła już 20-30 lat temu – my dopiero nad tym pracujemy. Potrzeba pewnie jeszcze kilku lat, zanim upowszechni się wiedza, że geriatria bardziej się opłaca, że pacjent na takim oddziale ma lepsze rokowania w porównaniu z seniorem leczonym na oddziale niegeriatrycznym, że jego wielochorobowość wymaga holistycznego podejścia i leczenia go w jednym miejscu. Mamy na ten temat wiele polskich i zagranicznych badań naukowych. Oczywiście to leczenie powinno odbywać się z udziałem konsultantów innych specjalności, gdyż z bardziej skomplikowanymi przypadkami sam geriatra sobie nie poradzi. W przypadku pacjentów geriatrycznych oprócz oddziałów czy poradni geriatrycznych również sprawdzają się wyspecjalizowane ośrodki naukowo-badawcze, które przy okazji swojej działalności mogą również diagnozować i leczyć w najtrudniejszych sytuacjach. Nie oszukujmy się – za 20, 30 lat obecny system finansowy nie wytrzyma, a zmiany wymuszą okoliczności – jedna trzecia Polaków będzie seniorami. Nie wyobrażam sobie, aby każdy z nich udawał się w zależności od schorzenia do innego specjalisty. To musi odbywać się w jednym miejscu, wyspecjalizowanym w problemach geriatrycznych. O ile odrębność pediatrii nie budzi zastrzeżeń, o tyle geriatrii tak. A proszę zwrócić uwagę, że rozpiętość wieku pacjenta pediatrycznego wynosi 18 lat, natomiast geriatrycznego – co najmniej 40 lat. Pacjent w wieku 85 lat to jest w tej chwili standard, nie tylko na oddziałach geriatrycznych, lecz także internistycznych.


MT: Jak ocenia pan pomysł tworzenia w szpitalach zespołów geriatrycznych?


T.K.:
Zdecydowanie pozytywnie, bo taki zespół jest w stanie prawidłowo ukierunkować leczenie pacjenta w zaawansowanym wieku ze współistnieniem wielu chorób i przyjmującego wiele leków. Warto wspomnieć, że od 30 czerwca 2016 roku, zgodnie z rozporządzeniem ministerialnym, wchodzi w życie obowiązek oceny geriatrycznej pacjentów hospitalizowanych na oddziałach innych niż geriatria. Taki zespół będzie więc bardzo potrzebny.


MT: Jacy specjaliści powinni się w nim znaleźć?


T.K.:
Oczywiście geriatra, zaraz po nim wymieniłbym pracownika socjalnego, gdyż obecnie wielu pacjentom brakuje podstawowej opieki socjalnej, a taki deficyt uniemożliwia skuteczne leczenie. W dzisiejszych czasach o wsparcie rodziny coraz trudniej. W składzie takiego zespołu powinna znaleźć się także pielęgniarka, psycholog i fizjoterapeuta. Rehabilitacja jest podstawą opieki geriatrycznej. Zresztą to m.in. odróżnia geriatrię od interny – na oddziale geriatrycznym zaleca się stosowanie rehabilitacji właściwie każdemu pacjentowi. W krajach zachodnioeuropejskich tzw. ostra geriatria to jedynie 20-30 proc. łóżek. Reszta to łóżka rehabilitacyjne. Niestety, w Polsce właściwie nie ma rehabilitacji geriatrycznej. To jest ogromny mankament systemu. Taka rehabilitacja funkcjonuje w wielu krajach zachodnioeuropejskich, a u nas próbują zajmować się nią klasyczne oddziały rehabilitacji, które nie są przystosowane do przyjmowania pacjentów z wieloma współistniejącymi chorobami, często zniedołężniałych. Na rehabilitację trafiają z reguły pacjenci młodsi, z jednym konkretnym wskazaniem, np. po udarze mózgu czy zawale mięśnia sercowego. Pacjenci w zaawansowanym wieku nie mają często żadnych szans. Nikt nie weźmie osoby w wieku 85 lat, z cewnikiem, z sondą w żołądku, z nietrzymaniem moczu, odleżynami czy otępieniem. Tacy ludzie albo trafiają do domów, w których zajmuje się nimi rodzina, albo do zakładów opiekuńczo-leczniczych czy domów pomocy społecznej, gdzie najczęściej nie ma rehabilitacji na odpowiednim poziomie. W konsekwencji nawet ci pacjenci, którzy mają potencjał, by wrócić do funkcjonowania, nigdy sprawności nie odzyskują.


MT: W 2000 roku otrzymał pan tytuł doktora habilitowanego nauk medycznych w zakresie geriatrii na podstawie rozprawy „Fizjologiczne i metaboliczne mechanizmy aktywności ruchowej u osób starszych”.


T.K.:
Regularna aktywność fizyczna to najlepsze lekarstwo, jakie mamy dla utrzymania zdrowia w starszym wieku. Ale 20 czy 30 lat temu, gdy ktoś biegał w dresie po parku, był uznawany za dziwaka. Dziś widzimy biegaczy w różnym wieku i nikogo to nie zdumiewa. Mamy nawet dwukrotnego rekordzistę świata weteranów w biegu na 60 m i w pchnięciu kulą – 105-letniego Stanisława Kowalskiego. Młodszy, 66-letni Jan Łuka to z kolei trójboista siłowy. W 2012 roku pobił rekord Guinnessa w tzw. żelaznym ciągu – sztangę ważącą 350 kg podniósł 15 razy w ciągu 3 minut. Tacy ambasadorzy marki, jaką jest ruch w starszym wieku, bardzo cieszą. Pamiętajmy, że osoby systematycznie zażywające ruchu są sprawne średnio o siedem lat dłużej od nieaktywnych. Wysiłek fizyczny poprawia również funkcje poznawcze i zmniejsza ryzyko otępienia.


MT: Opracowaniem standardów związanych z opieką medyczną nad osobami starszymi ma się zająć Narodowy Instytut Geriatrii. Czy nowa instytucja ma szansę wpłynąć na rozwój geriatrii?


T.K.:
Sam kierunek działań i idea powstania Narodowego Instytutu Geriatrii są słuszne, natomiast skala tego przedsięwzięcia, a wiem o 25-łóżkowym oddziale geriatrii w ramach dotychczasowego Instytutu Reumatologii, jest nieadekwatna do oczekiwań prawie 40-milionowego kraju, który jest 21. gospodarką świata i za chwilę będzie jednym z najstarszych społeczeństw na świecie.

Żeby prawidłowo spełniać zadania, o których pan wspomniał, trzeba mieć o nich obszerną wiedzę. Realizacja choćby samych badań opiera się na analizie setek czy tysięcy przypadków pacjentów geriatrycznych. 25 łóżek nie jest wystarczającą bazą dla instytutu, który ma w nazwie przymiotnik narodowy. Z całą pewnością kierunek jest dobry, ale skala na razie rozczarowuje.


MT: W dyskusji o geriatrii większość głosów wskazuje na niedostatki. Czy jest coś, czym się możemy pochwalić?


T.K.:
W ciągu ostatnich kilku lat wiele zmieniło się na lepsze. Bardzo dużo zrobił Jerzy Owsiak i WOŚP, włączając od 2013 roku w akcje Orkiestry gromadzenie środków dla seniorów. Do tej pory wydano na ten cel blisko 46 mln zł, ale nie tylko to jest istotne. Zasięg medialny Orkiestry sprawił, że powstał w końcu wyłom w sposobie myślenia o seniorach.