Dostęp Otwarty

Made in poland

Przeszczepienie trzustki – kiedy, komu?

Ryszard Sterczyński

Tylko przeszczepienie trzustki przywraca biologiczne wydzielanie insuliny. Nie ma innego sposobu, by zagwarantować stabilną normoglikemię bez epizodów hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 1. Dlaczego więc co roku wykonuje się zaledwie 30 takich zabiegów?

Small dsc 9793 wlodzimierz w opt

Prof. Andrzej Chmura

Small wszola michal ww001x opt

Dr hab. Michał Wszoła

W Polsce ok. 200 tys. chorych zmaga się z cukrzycą typu 1. Przynajmniej 5 proc. z nich powinno być kwalifikowanych do przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych. Inaczej ich życiu ciągle będzie zagrażać niebezpieczeństwo. Co najważniejsze, do takich operacji jesteśmy przygotowani.

Atuty naszych transplantologów? Mamy w kraju rocznie ok. 500 dawców wielonarządowych. Poza tym funkcjonują cztery referencyjne ośrodki, przeznaczone do zabiegów przeszczepienia trzustki: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach oraz trzy warszawskie – Centralny Szpital Kliniczny przy ul. Banacha, gdzie swego czasu wykonano pierwszy przeszczep trzustki, CSK MSWiA na Wołoskiej, w którym zespół prof. dr. hab. med. Marka Durlika przeprowadza w ostatnich latach najwięcej takich zabiegów, oraz zespół prof. dr. hab. med. Andrzeja Chmury z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie, który jako jedyny w kraju wykonuje dodatkowo przeszczepienia wysp trzustkowych, ale również jako pierwszy w świecie wykonał endoskopowe przeszczepienie wysp trzustkowych pod śluzówkę żołądka. To właśnie tutaj pięć lat temu wykonano po raz pierwszy w Polsce przeszczepienie samej trzustki u pacjentki Małgorzaty Rudnik.

Opis przypadku

Małgorzata Rudnik od dzieciństwa chorowała na cukrzycę typu 1. Przebieg jej choroby był chwiejny, często występowały hipoglikemie, których nie odczuwała. Widoczne były początki innych powikłań, takie jak retinopatia czy cukrzycowa choroba nerek z albuminurią i obniżonym klirensem kreatyniny do mniej więcej 50 ml/min. Do kliniki została skierowana przez prof. Janusza Wyzgała, nefrologa, diabetologa, a zarazem dyrektora Szpitala Dzieciątka Jezus, który zdawał sobie sprawę, jakie mogą być konsekwencje dalszego czekania – przedwczesny zgon ze względu na hipoglikemię, utrata czynności nerek lub wzroku. Jedyną szansą na uratowanie życia był przeszczep. Najpierw starała się o przeszczepienie wysp trzustkowych, ale ostatecznie zakwalifikowano ją do przeszczepienia trzustki.

Dzisiaj, po pięciu latach od przeszczepienia, Małgorzata Rudnik dawno zapomniała o życiu z cukrzycą, stresie przedoperacyjnym, nawet o komplikacjach po zabiegu (pojawiły się wtedy krwawienia wewnętrzne, zapalenie płuc, uaktywnił się też CMV, który doprowadził do zapalenia jelita). To wszystko udało się przezwyciężyć dzięki dobrej organizacji pracy i profesjonalizmowi zespołu kliniki. Już nawet przyzwyczaiła się do swoich dwóch trzustek.

Po siedmiu tygodniach od zabiegu wróciła do pracy, po trzech miesiącach przestała obsesyjnie często mierzyć cukier. Je słodycze i żyje jak zdrowy człowiek. Stała się też ikoną społecznych potrzeb chorych z cukrzycą typu 1 i aktywną ambasadorką promocji przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych.

Wskazania do przeszczepienia trzustki

Trzustka to najbardziej specyficzny i delikatny organ człowieka. Transplantolodzy określają jej przeszczepienie mianem przygody chirurgicznej. Powikłania po tym zabiegu zdarzają się bowiem znacznie częściej niż po innych transplantacjach. Od 30 do 35 proc. chorych musi być reoperowanych we wczesnym okresie ze względu na krwawienie, zakażenie miejsca operowanego czy zakrzepicę naczyń trzustki. Porównując, tylko około 5 proc. chorych po przeszczepieniu nerki wymaga reoperacji. Niestety co 10. przeszczep trzustki kończy się zakrzepicą żyły, martwicą samej trzustki i koniecznością jej usunięcia, dlatego przed kwalifikacją należy dokładnie rozważyć bilans zysków i strat.

Wskazaniem do przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych jest cukrzyca typu 1 z poniższymi powikłaniami:

Ciężkie hipoglikemie, szczególnie jeśli chory cierpi również na neuropatię wegetatywną i nie ma typowych objawów, związanych z niskim poziomem cukru (nadmierne pocenie się, rozszerzone źrenice, senność, głód). Jest to sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i niestety około 6 proc. wszystkich zgonów w przebiegu cukrzycy związanych jest z ciężką hipoglikemią. W takiej sytuacji jedynie przeszczepienie trzustki lub izolowanych wysp trzustkowych może doprowadzić do metabolicznego wyrównania cukrzycy.

Retinopatia proliferacyjna, która się rozwija pomimo interwencji okulistycznych (fotokoagulacji, witrektomii itd.). Jest to bezpośrednie ryzyko utraty wzroku i właśnie cukrzyca króluje jako przyczyna niedowidzenia lub ślepoty u osób przed 65. r.ż., prowadzi to do znacznego ograniczenia możliwości życiowych tych pacjentów. Na przeszczepienie należy decydować się odpowiednio wcześnie, bo niektórych uszkodzeń nie można już odbudować.

Cukrzycowa choroba nerek w V stadium jest to wskazanie do przeszczepienia dwunarządowego nerki i trzustki lub nerki i wysp trzustkowych. Jednak udane przeszczepienie trzustki czy wysp trzustkowych może nie tylko zahamować rozwój choroby, lecz także cofnąć charakterystyczne zmiany w kłębuszkach związane z cukrzycą. Dlatego jeśli u pacjenta obserwujemy początek cukrzycowej choroby nerek (stadium II lub początki III), czyli:

  • pojawia się białko w moczu,
  • kreatynina nieznacznie idzie w górę,
  • dodatkowo obserwujemy pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego,
  • leczenie ACE inhibitorami nie hamuje białkomoczu,
  • pogarsza się klirens,
  • hemoglobina glikowana jest powyżej 7 mg/dl,

w takiej sytuacji warto skonsultować chorego pod kątem wyprzedzającego przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych, co daje dużą szansę, że uniknie on niewydolności nerek i przeszczepienia dwunarządowego. Jednak klirens kreatyniny musi być powyżej 40 ml/min, żeby móc bezpiecznie zakwalifikować chorego do przeszczepienia samej trzustki.

U pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy z powodu neuropatii układu autonomicznego nie występują objawy prodromalne hipoglikemii. Niedocukrzenia są wtedy tak głębokie, że stają się zagrożeniem dla jego życia. Tak było w przypadku Małgorzaty Rudnik przed przeszczepieniem.

Niestety, pacjenci najczęściej zbyt późno trafiają do ośrodków transplantacyjnych i nawet po udanym przeszczepieniu trzustki nie są w stanie funkcjonować bez pomocy innych, bo np. trwale utracili wzrok.

– Tylko intensywna kontrola metaboliczna może zahamować rozwój powikłań, które prowadzą do kalectwa i zgonów – mówi prof. dr hab. med. Andrzej Chmura z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie. – Glikemię u chorego z cukrzycą typu 1 można normalizować również poprzez intensywną insulinoterapię IIT (basal-bolus). To dobre rozwiązanie, ale do kliniki trafiają chorzy, u których taka forma leczenia się nie powiodła. U większości z nich intensywna insulinoterapia może zastąpić przeszczep. Jeśli chory jest w stanie stosować intensywną insulinoterapię lub kontrolować swoje hipoglikemie, to takiego przypadku w ogóle nie rozpatrujemy. Propozycję przeszczepienia ogranicza się wyłącznie do chorych w stanie permanentnego zagrożenia życia, gdy mamy do czynienia z ciężką hipoglikemią.